腔隙性腦梗死患者顱內外血管功能狀態與臨床相關性探討

陳 前

山東膠南市人民醫院 膠南 266400

為探討腔隙性腦梗死（LI）患者顱內、外血管功能狀態與臨床的相關性,收集我院200例腔隙性腦梗死患者應用經顱彩色多普勒超聲進行檢測分析,現將臨床結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料收集我院神經內科2007-08～2010-02連續住院LI患者200例,男109例,女 91例,年齡 40～70歲,平均（55.2±10.3）歲。入選病例均為發病后3 d內的初次發病急性期患者。所選病例診斷均符合2007年中國腦血管病防治指南制定的標準,同時選擇本院正常的健康體檢者50例作為正常對照組,其中男 30例,女 20例；年齡45～66歲,平均（53.6±10.6）歲。均無神經系統疾病癥狀、體征,經頭顱CT或MRI除外腦梗死等腦部疾病。其年齡、性別與病例組相匹配（均P＞0.05）,具有可比性。將患者分組為：A組93例（未發現腦血管狹窄組）,B組49例（顱內血管狹窄組）,C組37例（顱外血管狹窄組）,D組 21例（顱內、外血管合并狹窄組）,正常對照組（E組）。

上述受檢者,均行血常規、空腹血糖、血脂、血尿酸、凝血指標、常規心電圖、超聲心動圖及部分患者行24 h心電和血壓監測。

1.2 檢查方法采用以色列生產的INTRA-V IEW型TCD超聲檢查儀,受檢者平靜狀態下平臥,用2 M Hz探頭探測顱內血管,經顳窗檢測雙側大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、頸內動脈顱內段,經枕窗檢測雙側椎動脈、基底動脈,經眼窗檢測眼動脈、頸內動脈虹吸部。主要分析參數為收縮峰血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、音頻、頻譜形態及搏動指數；用4 MH z探頭探測頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、雙側鎖骨下動脈。

2 結果

在有血管狹窄的患者中,單純顱內動脈狹窄者占45.79％（49/107例）,單純顱外血管狹窄者占34.58％（37/107例）,顱內、外血管合并狹窄者占 19.63％（21/107例）。腦供血動脈血管狹窄的陽性率：患者組為 53.5％（107/200例）,而對照組僅占6％（3/50例）,患者組顯著高于正常對照組,兩者有顯著性差異（P＜0.05）。200例腔隙性腦梗死患者中,單一系統腦梗死95例（僅有頸動脈系統或椎基底動脈系統分布區的梗死灶）,其中腦供血動脈血管狹窄患者43例,無狹窄者52例；多系統腦梗死（同時有頸動脈系統和椎基底動脈系統分布區的梗死灶）105例,其中腦供血動脈血管狹窄患者64例,無狹窄者41例,腦供血動脈狹窄與無狹窄組,多系統梗死發病率存在顯著性差異（χ2=4.935,P＜0.05）。

表1 各組患者TCD的檢測結果（例）

3 討論

近年來,隨著醫學影像學技術尤其是血管影像技術的不斷發展,對于缺血性腦血管病人們不僅只重視顱內血管病變,而且越來越重視顱外段頸動脈狹窄在其發病中所起到的作用。經顱彩色多普勒超聲、頸動脈彩色多普勒超聲和磁共振血管成像（M RA）等無創性血管檢查手段為研究缺血性腦血管疾病提供了許多重要的信息,許多研究發現腦供血動脈顱內、外段狹窄與 LI的發生密切相關[1]。TCD檢查是一種快捷、無創、準確性高的血管檢查技術,可以較好地動態觀察頸內動脈系統和椎基底動脈系統的血流動力學變化,是反映腦血管循環障礙的有效指征。有研究[2]認為 TCD診斷血管狹窄的敏感性為86％,特異性為98％。盡管TCD檢查不能確定LI的部位,但它可了解其局灶性缺血的可能原因,為臨床治療提供依據。

腔隙性腦梗死患者顱內、外動脈血管狹窄發生率增高,研究發現腔隙性腦梗死的血管病變基礎絕非僅僅是微動樣硬化與高血壓小動脈硬化,大的供血動脈病變亦不能忽視,腔隙性腦梗死是大、小腦供血動脈病變共同作用的結果。大的供血動脈血管粥樣硬化所致血管狹窄及微動脈硬化與高血壓小動脈硬化,導致小血管的低灌注,是腔隙性腦梗死的重要發病機制之一。腦供血動脈狹窄更多見于多系統腦梗死組,可以認為腦供血動脈狹窄是多系統多發性腔隙性腦梗死的危險因素。

檢查發現：LI患者中,無腦供血動脈狹窄的A組患者71例（76.3％）,TCD表現血流速度減慢,聲頻粗糙,頻譜低鈍,信號較弱,峰時后移,收縮峰、舒張末及平均血流速度低于正常范圍低限,VsMCA可降至40 cm/s,VsACA可降至30 cm/s,收縮峰延遲,S1＜S2峰,舒張末期血流速度降低,動脈搏動指數（PI）增高,提示腦動脈硬化伴腦供血不足。22/93（10.4％）,TCD表現血流速度正常者。LI患者中,有腦供血動脈狹窄的107例患者,TCD表現為血流速度增快,節段性收縮期,舒張期和平均血流速度均增快,同時并有湍流、渦流以及聲頻異常,可聞及高調樂性雜音或粗糙樣雜音,反映有相應血管狹窄。對照組中只有3/50（6％）,呈現TCD的異常。患者組伴有有腦供血動脈狹窄者與正常對照組之間比較有顯著性差異（P＜0.01）。

本組研究發現：顱外動脈狹窄組37例,占18.5％；合并顱內、外狹窄組均為頸內動脈顱外段合并顱內MCA、ACA狹窄。提示頸動脈狹窄對LI的發生起一定的作用[3],是LI發生的重要危險因素。超聲可發現一些無癥狀患者的頸動脈病變,經M RI證實存在小的梗死灶。國外已有大量研究證實頸動脈狹窄的患者可以出現腦深部小梗死。比如Waterston等[4]已經發現10例頸內動脈嚴重狹窄或閉塞的有癥狀腦梗死患者,其頭顱CT上病灶均位于同側大腦半球深部白質：放射冠或半卵圓中心、尾狀核頭和內囊前支,病灶直徑均≤15 mm；Aduchi等[5]選取的22例動脈粥樣硬化所致皮層下梗死患者中,有12例患者病灶直徑均≤2 cm,同時存在病灶側頸內動脈（3例）和大腦中動脈（9例）狹窄或閉塞,指出大動脈病變可以導致皮層深部小梗死,且與LI具有相同的形態及臨床綜合征。

綜上所述,TCD檢查可以較早的發現其血流動力學改變,結合 CT、M RI和頸部彩超,明確梗死的部位、大小等情況,同時可以預測卒中的發病風險,指導臨床預防和治療,意義重大。TCD檢查具有無創性、操作簡單,可重復性好,可以直接獲取腦動脈血流動力參數,費用低廉等特點,故TCD在腦腔隙性梗死的診斷中有較高的臨床意義,值得推廣。

[1]段永偉,王擁軍.頸內和大腦中動脈梗死狹窄與閉塞的卒中解剖模式[J].中國醫學影像技術,2005,2l（9）：1 376-1 378.

[2]黃一寧,高山,王莉鵑,等.閉塞性腦血管病經顱多普勒超聲和腦血管造影的比較[J].中華神經科雜志,1997,30（2）：98-101.[3]張希平編著.實用外周血管超聲診斷[M].蘭州：甘肅科學技術出版社,1993：131-151.

[4]Waterston JA,Brow n M,Butler P,et al.Small deep cerebral infarcts associated with occlusive in ternal carotid artery disease.A hemodynamicphenom enon[J].Arch Neurol,1990,47（3）：953-957.

[5]Adachi T,Kobayashi S,Yamagu chi S,et al.MRI findings of small subcor tical“ lacunar-like” infarction resulting from large vessel disease[J].JNeurol,2000,247（2）：280-285.