食管靜脈套扎聯合藥物預防食管靜脈曲張破裂出血24例體會

何凌 胡珂 劉艷梅 劉蘭花

（江西中醫學院附屬醫院 南昌330006）

食管靜脈曲張破裂出血（EVB）是肝硬化門脈高壓患者死亡的主要原因之一，首次出血后存活的患者在2年中再出血的危險性為80%，嚴重威脅患者的生命[1]。我科2008年1月～2010年7月以內鏡下套扎術聯合心得安、單純內鏡下套扎術和口服心得安為64例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者進行了預防性治療，比較了三組的再出血率、靜脈曲張消失率與復發率、并發癥和不良反應等。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組64例患者中男58例，女6例，平均年齡為42.5歲，最小24歲，最大69歲，所有患者均經實驗室、B超、CT、胃鏡檢查確診為肝硬化失代償期并食管靜脈曲張，均已發生一次以上的出血。內鏡下靜脈曲張分級參照中華內鏡學會的EV分級標準[2]為中度以上，肝功能Child-Pugh改良分級為B級以下。根據是否接受內鏡下治療及使用心得安情況將64例患者分為三組，內鏡下套扎術34例，其中聯合心得安治療24例（聯合組），10例不適合使用心得安行單純內鏡下套扎術（套扎組），單純口服心得安治療30例（心得安組）。三組年齡、性別及食管靜脈曲張程度無顯著差別。

1.2 方法 套扎組先常規胃鏡檢查，術前及術中靜滴善得定，采用Wilson-Cook公司6環連發套扎器，從賁門上2～3 cm處開始，向上呈螺旋狀套扎，每次6環，2周后重復套扎，至靜脈曲張消失。聯合組在套扎術前1周開始口服心得安10 mg，每日3次，套扎術后長期使用。心得安組單純服用心得安20～40 mg，每日3次，先從小劑量開始，每隔1～3 d增加原劑量50%，使之迅速達到有效血藥濃度（每分鐘心率下降為基礎心率的25%，但不少于55次/min）后維持治療。

1.3 隨訪 所有患者均隨訪6個月，并復查一次胃鏡。胃鏡檢查時記錄靜脈曲張消失和復發情況，套扎組患者在胃鏡檢查時發現靜脈曲張并需要套扎時，及時給予套扎治療。

1.4 觀察指標 再出血率：治療后第一次出血的比例。靜脈曲張消失率：根據術后胃鏡檢查判斷，靜脈曲張消失的比例。靜脈曲張復發率：靜脈曲張消失后，內鏡檢查再次發現靜脈曲張的比例。并發癥：經治療后導致的任何需要處理、補充治療的病情變化。

1.5 統計學方法 計數資料用χ2檢驗，計量資料用校正t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 療效 靜脈曲張消失率：聯合組與套扎組，均明顯高于心得安組。再出血率：三組之間兩兩比較，均P＜0.05。靜脈曲張復發率：三組之間兩兩比較，均P＜0.05。見表 1。

表1 三組療效比較 例(%)

2.2 并發癥 套扎術后并發癥主要有胸骨后疼痛、吞咽梗阻感及出血。聯合組無1例術后出現出血，套扎組3例術后出現出血。心得安組6例出現心、肝功能不全，停止接受治療，統計時記為無效。

3 討論

肝硬化是我國的常見病之一，據統計，40%～70%的肝硬化患者會出現食管靜脈曲張，其中1/3將發生出血，首次出血病死率為20%～40%，再出血率為50%～80%，再出血病死率為30%～70%[3]。預防肝硬化門脈高壓出血的理想方法是一級預防，因為一旦發現EVB，病死率將顯著提高。一級預防是指對從未發生EVB的患者進行治療，預防首次靜脈曲張出血，達到降低病死率、改善患者生存質量的目的。但在國內大多數患者往往是出血后才發現靜脈曲張，所以再出血的預防在目前來說較多見。預防的方法有藥物干預、內鏡下食管靜脈套扎術（EVL）、內鏡下硬化劑治療（EVS）、經頸靜脈門體分流術（TIPS）等。藥物干預首選非選擇性β受體阻滯劑，如心得安等，對β受體阻滯劑有禁忌證、不耐受或依從性差者可選用EVL。EVL是控制急性食管靜脈曲張出血的首選內鏡療法，當因技術原因不能實施EVL時，則推薦EVS。硝酸酯類（無論單用或與β受體阻滯劑合用）、TIPS或EVS均不推薦用于EVB的原發性預防[4]。國內一項研究認為[5]，急性EVB的各種治療療效比較，依次為聯合治療、外科治療、EVS、藥物治療、EVL及三腔二囊管，藥物治療是我國現階段EVB救治中最常用的方法。

1980年Lebrec首先使用心得安治療門脈高壓[6]，適用于肝功能A、B級患者，C級患者應慎用。心得安預防EVB方法簡便易行，與內鏡下治療相比，具有風險低、花費少的優點，可終身服用，遺憾的是一旦停藥，出血危險會恢復到原來水平，并有更高的病死率，且其用量個體差異較大。心得安的主要副作用為心功能不全和肝功能損害，因此用藥的安全性也是臨床使用時注意的因素之一。EVL于1980年由Stiegmann首先報道，是控制急性EVB的首選方法，止血率高達90%，其操作簡單，患者痛苦較小，且能重復使用，目前在國內得到廣泛應用。EVL的缺點是復發率高，如套扎的靜脈組織過早脫落時可引起致命的大出血。因此，為防止術后并發出血，除應用抑酸藥促進套扎所致潰瘍愈合外，同時應用心得安可降低門脈壓力。

從國內外的報道來看，在食管靜脈曲張破裂再出血的預防方面，非選擇性β受體阻滯劑的使用已達成共識，雖然多數研究認為其不能降低患者死亡率，且EVL及EVS的使用有較大分歧，但多數研究認為EVL安全性較EVS高，并發癥少，且能重復使用。我們研究發現，套扎術聯合心得安治療靜脈曲張消失率達100%，再出血率及曲張復發率較低，與國內黃艷蘭及孟曉光等報道相似[7,8]。套扎術聯合心得安預防EVB，術中及術后無并發出血，效果較好，有肯定的臨床價值。由于本研究病例偏少，隨訪期短，且未能反映遠期生存率和死亡率；對于EVL聯合心得安預防EVB，應一次密集套扎或是多環分次套扎，以及結扎點數、次數等在治療中的意義，麻醉狀態下行EVL術對患者的療效及價值等，還有待進一步研究。

[1]李定國,范平.胃底食道靜脈曲張破裂再出血的預防[J].中華消化雜志,2002,22(11):645-646

[2]中華消化內鏡學會.食管胃底靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案[J].中華消化內鏡雜志,2000,17(4):198

[3]曾民德.食管胃靜脈曲張出血的預測及其治療對策[J].中華肝臟病雜志,1998,6(2):65-66

[4]李建生,張明禮.2007年美國肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南[J].胃腸病學和肝病學雜志,2008,17(2):85-92

[5]胃食管靜脈曲張調查協作組.全國多中心食管靜脈曲張破裂出血治療調查分析[J].中華消化雜志,2007,27(6):374-377

[6]邱德凱.慢性肝病臨床并發癥[M].上海:上海科技出版社,2001.191-192

[7]黃艷蘭,陳小龍,黎卓江.內鏡下結扎術聯合心得安預防肝硬化食管靜脈曲張出血的療效與安全性研究 [J].現代消化及介入治療,2007,12(2):77-80

[8]孟曉光,王忠穎,張黎.套扎術聯合應用心得安治療食管靜脈曲張出血臨床分析[J].中國冶金工業醫學雜志,2007,24(2):226