成本-效果分析中藥物成本測(cè)量的良好研究規(guī)范：Medicare和Medicaid計(jì)劃以及其他美國政府支持者角度
——ISPOR藥物成本工作組報(bào)告之四

成本-效果分析中藥物成本測(cè)量的良好研究規(guī)范：Medicare和Medicaid計(jì)劃以及其他美國政府支持者角度
——ISPOR藥物成本工作組報(bào)告之四

目的：公共項(xiàng)目為美國的藥物支出提供了大部分的財(cái)政支持。截至目前，仍然沒有相關(guān)指南來估算由美國公共項(xiàng)目資助的藥物的成本。本研究的目的是為估算由美國公共項(xiàng)目支持的藥物的成本提供標(biāo)準(zhǔn)，以便將其用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。方法：本報(bào)告由國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究協(xié)會(huì)（ISPOR）的專項(xiàng)計(jì)劃——成本-效果分析中藥物成本測(cè)量的良好研究規(guī)范工作組中的美國政府角度即美國醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare）和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）以及其他美國政府支付者角度的專門小組撰寫。該小組的任務(wù)是對(duì)研究者在估算由美國公共項(xiàng)目資助藥物的成本時(shí)所遇到的方法學(xué)及實(shí)際問題進(jìn)行評(píng)價(jià)，以便提出適用于更透明、更準(zhǔn)確和更具一致性的成本計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：該小組提出了以下建議：（1）研究者必須考慮會(huì)對(duì)由公共項(xiàng)目所支付的藥物成本產(chǎn)生影響的管理要求；（2）藥物成本必須反映真實(shí)的購置成本，包括所有的回扣和折扣；（3）必須確保成本投入的相關(guān)透明度；（4）推薦包括公共項(xiàng)目的視角；（5）需要特別關(guān)注高成本藥物，尤其當(dāng)某一特殊疾病所用藥物占衛(wèi)生保健支出很大比例時(shí)；（6）由于公共項(xiàng)目之間的差異，必須對(duì)實(shí)際購置成本、實(shí)際依從性以及仿制藥的可獲得性進(jìn)行敏感性分析。此外還對(duì)Medicare和Medicaid提出了特別建議。結(jié)論：隨著對(duì)美國公共項(xiàng)目覆蓋政策而進(jìn)行的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)越來越多，必須保證藥物成本估算的準(zhǔn)確性和一致性。以上建議的執(zhí)行將允許研究者在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)當(dāng)中使用準(zhǔn)確、無偏倚的成本估算。

成本研究；藥物成本；醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）；醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare）；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

一、工作組背景

國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究會(huì)（ISPOR）專項(xiàng)計(jì)劃——成本-效果分析中藥物成本測(cè)量的工作組（DCTF）由ISPOR健康科學(xué)政策委員會(huì)于2004年12月13日建議成立，并于2005年5月15日得到ISPOR董事會(huì)的認(rèn)可。由于成本-效果分析中藥物成本應(yīng)當(dāng)如何測(cè)量取決于不同的角度，因此DCTF成立了5個(gè)專門小組分別從社會(huì)角度、管理式醫(yī)療角度、美國政府角度、產(chǎn)業(yè)角度和國際角度來制定藥物成本的標(biāo)準(zhǔn)。本報(bào)告為第四部分：美國政府角度（來自ISPOR的專項(xiàng)計(jì)劃——成本-效果分析中藥物成本測(cè)量的良好研究規(guī)范六份報(bào)告之一）。其他的報(bào)告（第一部分：問題與建議；第二部分：社會(huì)角度；第三部分：管理式醫(yī)療角度；第五部分：產(chǎn)業(yè)角度；第六部分：國際角度）同樣發(fā)表于2010年（Vol 13）1期《健康價(jià)值》上。本DCTF小組在撰寫報(bào)告草案前已召開會(huì)議并制定了報(bào)告的核心假設(shè)和綱要。各專門小組在ISPOR年度國際會(huì)議和歐洲會(huì)議中舉辦了公開討論會(huì)和/或組長早餐會(huì)。報(bào)告草案在該計(jì)劃的174名主要評(píng)審人員中進(jìn)行了傳閱（評(píng)審人員審閱的角度均不相同）。本次評(píng)審之后，將撰寫一份新的草案并使其能供更多ISPOR成員評(píng)論。專項(xiàng)計(jì)劃的主要評(píng)審者和ISPOR成員對(duì)于這些報(bào)告的評(píng)論將會(huì)在ISPOR網(wǎng)站公布。但這些觀點(diǎn)只代表作者本人而非其單位的見解。

二、簡介

本文是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果調(diào)查研究中藥物成本估算系列報(bào)告的一部分。DCTF美國政府角度專門小組的目標(biāo)是從Medicare和Medicaid以及其他美國政府支付者角度進(jìn)行藥物成本估算，從而指導(dǎo)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與成本研究。

三、美國公共部門的藥物支出與成本

公共藥物支出是指由聯(lián)邦、州和地方政府共同支付的藥物支出。最大的公共藥物項(xiàng)目是Medicare計(jì)劃、Medicaid計(jì)劃和國家兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃（State Children，s Health Insurance Program）。這些項(xiàng)目由Medicare和Medicaid計(jì)劃聯(lián)邦代理服務(wù)中心（Centers for Medicare& Medicaid Services，CMS）來運(yùn)作；而Medicaid計(jì)劃則由各州在更為寬泛的聯(lián)邦指南下進(jìn)行管理。其他公共藥物項(xiàng)目還包括國防部、退伍軍人事務(wù)部（VA）、勞工賠償計(jì)劃，以及僅限于州的一般補(bǔ)助計(jì)劃。公共部門也對(duì)其他涉及到藥物采購的計(jì)劃提供資助，這些計(jì)劃包括：母子健康服務(wù)、學(xué)校健康項(xiàng)目、公立醫(yī)院與診所、印第安人衛(wèi)生保健服務(wù)、移民衛(wèi)生保健服務(wù)、藥物濫用與精神健康活動(dòng)，以及與醫(yī)藥相關(guān)的職業(yè)康復(fù)服務(wù)[1]。

2007年，CMS為約9300萬受益者支付了約5075億美元的費(fèi)用[2]。CMS通過其Medicare和Medicaid計(jì)劃的多種福利項(xiàng)目來規(guī)定藥品的覆蓋范圍。對(duì)包括處方藥部分在內(nèi)的Medicare和Medicaid計(jì)劃的詳細(xì)說明參見表1。除Medicare和Medicaid計(jì)劃之外，美國還有許多其他的公共支付者。2008年，CMS預(yù)計(jì)有46%的醫(yī)療保健支出和35%的藥物支出是由公共支付者出資的[3]。與此前幾年相比，這是一個(gè)實(shí)質(zhì)性的增長，因此從美國公共支付者的角度估計(jì)藥物支出和處方藥的價(jià)值就顯得越來越重要。

由于公共部門承擔(dān)了較大部分的藥物支出，因此對(duì)價(jià)格透明度的要求日益強(qiáng)烈，而差別定價(jià)也越來越受到關(guān)注。當(dāng)制藥公司就同一藥品對(duì)不同客戶群 [例如Medicare和Medicaid參保者與管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)（MCO）的參保者] 采用不同價(jià)格時(shí)，即產(chǎn)生了差別定價(jià)。通常，平均批發(fā)價(jià)格(average wholesale price，AWP)是最常用的藥房補(bǔ)償機(jī)制，但AWP折扣額的較大差異導(dǎo)致了不同支付者之間對(duì)藥品價(jià)格差異的許多爭議。

自2005年1月1日起，國會(huì)采用平均銷售價(jià)格(average sales price, ASP)這一新的概念來規(guī)范補(bǔ)償?shù)倪^程并縮小由Medicare支付的在醫(yī)生辦公室使用的某些藥物的藥品價(jià)格差異[4]。國會(huì)還批準(zhǔn)了平均制造商價(jià)格（average manufacturer price，AMP）用于Medicaid計(jì)劃按項(xiàng)目付費(fèi)（fee-forservice）門診病人藥物的補(bǔ)償。ASP是估算的平均制造商交易價(jià)格，通過市場上某一藥物多種來源的所有產(chǎn)品的銷售數(shù)據(jù)計(jì)算得到，即制造商就其產(chǎn)品所得到的支付額。它是對(duì)批發(fā)商的非聯(lián)邦銷售額的加權(quán)平均，并且其中不含欠款回收、折扣、回扣以及與藥物采購相關(guān)的其他收益，無論它是支付給批發(fā)商還是零售商的[4]。因此，有仿制藥競爭的藥品其ASP是非常低的。ASP和AMP將來有可能成為聯(lián)邦乃至非聯(lián)邦保險(xiǎn)公司制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，但將AMP用于Medicaid門診病人的藥物補(bǔ)償卻受到了挑戰(zhàn)。因此，研究者和決策制定者需要更好地理解對(duì)于公共支付方而言的藥物成本的構(gòu)成機(jī)制和含義。在本文中，我們的目標(biāo)是從公共支付者角度為進(jìn)行成本-效果分析和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所用的藥物成本估算提供指南。

表1 美國 Medicare計(jì)劃和Medicaid計(jì)劃的特征[10,25,26]

四、Medicaid計(jì)劃項(xiàng)目

Medicaid計(jì)劃是一個(gè)政府主辦的健康保險(xiǎn)項(xiàng)目，依各州的水平進(jìn)行管理，主要針對(duì)符合聯(lián)邦和州法律規(guī)定的低收入個(gè)體或家庭。Medicaid不直接為受益人提供補(bǔ)償，相反是直接為受益人的衛(wèi)生保健提供者提供補(bǔ)償。而受益人則根據(jù)其居住地狀況和是否符合規(guī)定需要為部分醫(yī)療服務(wù)和藥品支付一定的共付費(fèi)。

Medicaid計(jì)劃覆蓋了多種類型的個(gè)人及家庭。享有Medicaid計(jì)劃必須滿足的條件包括：是否懷孕、殘疾、失明或是老年人；個(gè)人的收入和財(cái)力；是否為美國公民或合法移民。對(duì)收入與財(cái)力的相關(guān)規(guī)定在不同的州和不同群體中是不相同的。此外，針對(duì)住在護(hù)理之家（nursing home）和住在家中的殘疾兒童的規(guī)定也不相同。

Medicaid計(jì)劃為門診患者和住院患者支付處方藥的費(fèi)用。各州在門診處方藥房支付比例的設(shè)置上擁有自主權(quán)[5]。Medicaid計(jì)劃的藥品費(fèi)用包括三個(gè)部分：（1）支付給藥房的藥物采購成本；（2）支付給藥房的配藥費(fèi)；（3）Medicaid計(jì)劃收到的來自于藥物制造商的回扣[6]。這部分回扣只用于基于按項(xiàng)目付費(fèi)門診藥物的采購[6]。當(dāng)通過按人頭付費(fèi)的管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)（MCOs）購買藥物時(shí)，MCOs會(huì)就其回扣和折扣進(jìn)行協(xié)商[6]。一些州政府直接與藥物制造商商討補(bǔ)充回扣的問題[5]。各州對(duì)它加入到Medicaid藥品目錄中的藥品具有這樣的權(quán)利[6]。除藥物成本外，有關(guān)Medicaid法律還要求各州支付給藥房配藥費(fèi)。但聯(lián)邦并未規(guī)定配藥費(fèi)的具體數(shù)額，因此各個(gè)州的配藥費(fèi)差別很大。

一般而言，Medicaid計(jì)劃對(duì)400余種多來源藥物的支付需遵循聯(lián)邦價(jià)格上限（FUL），即同等藥物最低價(jià)格的150%[5,7]。各州也可以制定自己的多來源藥物最大可承受價(jià)格的目錄[5]。

2005年赤字削減法案（De fi cit Reduction Act，DRA）使得各州的Medicaid計(jì)劃對(duì)藥房的支付方式由基于平均批發(fā)價(jià)格(AWP)和批發(fā)購置成本(wholesale acquisition cost，WAC)改變?yōu)榛谄骄圃焐虄r(jià)格（AMP）[8]。赤字削減法案將多種來源藥物的聯(lián)邦價(jià)格上限（FUL）設(shè)定為AMP的250%，在計(jì)算時(shí)不考慮計(jì)入此前按照慣例付給批發(fā)商的折扣[8]。赤字削減法案將AMP定義為對(duì)某一藥物而言在給定的銷售季度中制造商接受的貿(mào)易類零售藥店的平均價(jià)格[8]。按照赤字削減法案（DRA）的規(guī)定，貿(mào)易類零售藥店被定義為連鎖藥店、獨(dú)立藥店、郵購藥店以及其它可以從批發(fā)商或制造商處購買藥物或?yàn)橘徺I藥物做準(zhǔn)備的批發(fā)商點(diǎn)[5]。DRA中對(duì)平均制造商價(jià)格（AMP）的規(guī)定至今未得以實(shí)施，因?yàn)槌鯇彿ㄍグl(fā)布禁令，禁止Medicare和Medicaid計(jì)劃聯(lián)邦代理服務(wù)中心（CMS）實(shí)施關(guān)于AMP的最終規(guī)定，認(rèn)為AMP會(huì)影響Medicaid計(jì)劃對(duì)門診藥房的補(bǔ)償率[9]。

平均制造商價(jià)格（AMP）有望比目錄價(jià)格低很多[5]。因此，從目錄價(jià)格改為AMP有可能降低Medicaid計(jì)劃支付給藥房的藥物采購費(fèi)用[10]。實(shí)際上，在赤字削減法案（DRA）頒布之前，平均聯(lián)邦價(jià)格上限（FUL）比建議的平均制造商價(jià)格（AMP）高5倍左右[5]。AMP屬于商業(yè)機(jī)密，但DRA要求在CMS官網(wǎng)上將此類信息進(jìn)行公示，并使全國公眾均可獲得此類信息[8]。

在一些諸如護(hù)理之家、醫(yī)院、針對(duì)殘障人士的中級(jí)護(hù)理機(jī)構(gòu)（Intermediate Care Facilities）以及精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其使用的處方藥占全國藥物支出的很大比例[6]。大多數(shù)州通過以下兩種途徑之一來支付這部分處方藥費(fèi)用：可以在按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上采購藥物，并與機(jī)構(gòu)支付率脫離；或者將藥物支出與機(jī)構(gòu)支出率綁定[6]。

五、Medicaid計(jì)劃的藥品折扣項(xiàng)目

Medicaid計(jì)劃的藥品折扣項(xiàng)目由1990年綜合協(xié)調(diào)法案（Omnibus Reconciliation Act of 1990，OBRA’90）首次提出，該法案將1927部分加入到社會(huì)安全法案（Social Security Act）當(dāng)中[8]。OBRA'90于1991年初生效。醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案（Medicare Modernizatisn Act，MMA）和赤字削減法案（DRA）共同對(duì)折扣管理進(jìn)行了改進(jìn)。Medicaid項(xiàng)目要求藥品制造商向健康與人類服務(wù)部（Department of Health and Human Services）提交一份折扣協(xié)議，以便能夠獲得聯(lián)邦對(duì)Medicaid患者按項(xiàng)目付費(fèi)的門診藥費(fèi)的資助[5,8,11]。未與CMS簽訂折扣協(xié)議的藥品制造商，其產(chǎn)品無資格獲得聯(lián)邦Medicaid的補(bǔ)償[11]。

對(duì)于創(chuàng)新藥物而言，制造商給Medicaid的折扣量比AMP要高15.1%，或者是AMP與經(jīng)當(dāng)?shù)鼐用裣M(fèi)價(jià)格指數(shù)（Consumer Price Index-Urban, CPI-U）調(diào)整后的最惠單價(jià)之差[5,12]。對(duì)于非創(chuàng)新藥而言，目前的折扣是AMP單價(jià)的11%[5,12]。

最惠價(jià)格為個(gè)人或公共購買者能夠獲得的的最低制造商價(jià)格[5,8]。盡管如此，對(duì)于某些公共機(jī)構(gòu)如印第安人衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、國防部、退伍軍人事務(wù)部，都沒有制定最惠價(jià)格[8]。

依據(jù)OBRA'90，制造商的折扣是保密的；赤字削減法案（DRA）條款（當(dāng)前尚未執(zhí)行）則要求將這一信息向公眾公開。DRA還有一些與醫(yī)生管理的藥物有關(guān)的穩(wěn)定折扣的規(guī)定[8]。還有關(guān)于已授權(quán)仿制藥計(jì)算AMP和最惠價(jià)格的相關(guān)規(guī)定[8]。

六、Medicare計(jì)劃

Medicare由美國國會(huì)于1965年頒布，其目的主要是為國家的老年人提供健康保險(xiǎn)。1973年，Medicare的覆蓋范圍擴(kuò)大，納入了某些殘疾群體或終末期腎病患者。MedicareA部分是針對(duì)住院患者和門診患者服務(wù)、護(hù)理之家的看護(hù)、家庭衛(wèi)生保健、臨終關(guān)懷和專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)的。對(duì)醫(yī)院住院服務(wù)通過疾病診斷分組（diagnostic related groups）包含的全部服務(wù)項(xiàng)目以預(yù)付制進(jìn)行支付。

MedicareB部分針對(duì)醫(yī)生提供的服務(wù)、藥品供應(yīng)、一些口服癌癥療法和醫(yī)生辦公室服務(wù)（physician of fi ce service）。門診的藥品費(fèi)用通過門診預(yù)付制（outpatient prospective payment system，OPPS）支付，并歸入與住院預(yù)付制類似的流動(dòng)性支付。二者的區(qū)別在于對(duì)門診用藥的藥物專屬性支付超過了55美元這一接受分別支付的邊界值。

MedicareC部分以前是作為Medicare+選擇（M+C）項(xiàng)目，目前是Medicare的高級(jí)計(jì)劃，作為2003年Medicare處方藥（Medicare Prescription Drug）和現(xiàn)代化法案（MMA）的一部分，它由私人健康計(jì)劃贊助，為參保（enrollees）提供管理式的Medicare服務(wù)，并從Medicare項(xiàng)目中得到支付。該項(xiàng)目最初的目的是建立并提供對(duì)類似于健康維護(hù)組織那樣的私人計(jì)劃進(jìn)行選擇，而推薦的供應(yīng)機(jī)構(gòu)則在競爭性市場中運(yùn)轉(zhuǎn)；該項(xiàng)目通過獲得Medicare福利降低了患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，并覆蓋了那些未被傳統(tǒng)Medicare授權(quán)提供的額外服務(wù)[13]。

（一）Medicare現(xiàn)代化法案(MMA)2003版

2003年通過的MMA其設(shè)計(jì)初衷是通過鼓勵(lì)Medicare藥物計(jì)劃供應(yīng)商間的競爭使老年公民能夠以較低的價(jià)格享有醫(yī)療保障。MedicareD部分覆蓋的藥物于2006年1月1日起開始生效。MedicareD部分包括處方藥與非臥床情況相關(guān)的一些服務(wù)。參保者支付保險(xiǎn)費(fèi)并參與成本共付。參保者可以通過Medicare處方藥計(jì)劃（prescription drug plan，PDP），或通過Medicare優(yōu)勢(shì)計(jì)劃[如Medicare優(yōu)勢(shì)處方藥（Medicare AdrantagePrescription Drug，MAPD）計(jì)劃]來選定一個(gè)處方藥計(jì)劃。這些計(jì)劃按照經(jīng)CMS許可的處方集提供藥物。這些計(jì)劃假設(shè)在MMA確認(rèn)的情況下會(huì)存在資金風(fēng)險(xiǎn)。由于凈價(jià)格中包含了折扣，也由于制藥商與Medicare簽定了合法的保密協(xié)議，因此行業(yè)的真實(shí)成本不再向公眾公開[14]。

（二）平均銷售價(jià)格（ASP）

為了應(yīng)對(duì)通貨膨脹對(duì)Medicare B部分覆蓋藥物費(fèi)用（從2001年的65億美元到2004年的109億美元）帶來的壓力[15]，MMA將醫(yī)生管理藥品的補(bǔ)償辦法從平均批發(fā)價(jià)（AWP）改為平均銷售價(jià)（ASP）。基于ASP的補(bǔ)償辦法由Medicare計(jì)劃于2005年1月1日提出。

ASP是以計(jì)算出的平均交易價(jià)格即制造商因其產(chǎn)品而獲得的金額為基準(zhǔn)的。它是針對(duì)批發(fā)商的所有非聯(lián)邦政府銷售額的加權(quán)平均，并且扣除了回款、折扣、回扣及其它與藥品購買相關(guān)的利益，無論它是付給批發(fā)商還是零售商。值得注意的是，對(duì)于這個(gè)一般性規(guī)則而言，還是有例外情況的存在。研究者被邀請(qǐng)對(duì)涉及這些例外的每個(gè)季度最新平均銷售價(jià)格（ASP）的申請(qǐng)變更所需的文件進(jìn)行查閱[16]。盡管如此，計(jì)算ASP時(shí)使用了當(dāng)前市面上流通的所有藥品的銷售數(shù)據(jù)，包括原研藥和仿制藥。因此，有仿制藥競爭的藥品的ASP是很低的。對(duì)單一來源藥物提供方的補(bǔ)償率低于ASP或WAC的106%[17]。

（三）癌癥治療藥物與生物制劑的Medicare支付

Medicare B部分包括一些只能由醫(yī)生辦公室給藥的癌癥治療藥物[18]。由于超過60%的新診斷為癌癥的患者為老年人，因此化療及其它腫瘤治療藥物的成本尤其與Medicare相關(guān)。2005年Medicare B部分覆蓋的藥物中，排名前20位的門診藥物有16種是治療癌癥或化療相關(guān)副作用的藥物[19]。Medicare D部分實(shí)施的第一年內(nèi)，Medicare支出排名前20的藥物中有16種是用于治療癌癥及化療相關(guān)副作用的藥物[19]。創(chuàng)新往往意味著更好的臨床結(jié)果和存活率，但同時(shí)又會(huì)給支付者帶來相當(dāng)沉重的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。例如，市場上治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌新藥的出現(xiàn)導(dǎo)致藥品費(fèi)用大大增加[20]。除了Medicare B部分相對(duì)于D部分覆蓋范圍的復(fù)雜性之外，轉(zhuǎn)變?yōu)锳SP的定價(jià)方式對(duì)腫瘤、泌尿、風(fēng)濕病和感染性疾病的醫(yī)生也有著重要的影響。根據(jù)2006年的資料，所有治療終末期腎病的藥物及門診預(yù)付制指定的直通藥物和生物制品都是在ASP基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)償?shù)腫16]。

七、患者成本共付及保險(xiǎn)范圍的變化

Medicare受益者個(gè)人共付隨著服務(wù)項(xiàng)目類型、保險(xiǎn)計(jì)劃的類型（如參加的是PDP還是MAPD）以及所接受服務(wù)的水平和持續(xù)時(shí)間的不同而不同。Medicare A部分是強(qiáng)制的，B部分是可選的，大多數(shù)受益者支付保險(xiǎn)費(fèi)和共付；除此之外，一些人還會(huì)選擇Medigap保險(xiǎn)政策，它能夠覆蓋不能由Medicare補(bǔ)償?shù)哪遣糠仲M(fèi)用。收入處于聯(lián)邦貧困線150%以上的Medicare D部分受益者需要支付保險(xiǎn)費(fèi)并每年支付成本共付；開始保險(xiǎn)覆蓋的范圍最多為全部藥物費(fèi)用的75%，個(gè)人需負(fù)擔(dān)藥物費(fèi)用的25%，隨后因保險(xiǎn)覆蓋范圍存在缺口時(shí)，受益者將承擔(dān)全部藥物費(fèi)用，即共付比率達(dá)100%，最終，當(dāng)受益者達(dá)到95%這一最大覆蓋范圍時(shí)，個(gè)人共付比率為5%。收入低于聯(lián)邦貧困線150%的受益者也包括Medicare和Medicaid的雙重合格者，他們只需支付較低的保險(xiǎn)費(fèi)或不需支付保險(xiǎn)費(fèi)，且無需支付共付費(fèi)用或共同保險(xiǎn)，并且無覆蓋范圍限制。

對(duì)于除兒童和妊娠女性之外的一些患者群，各州的Medicaid要求對(duì)處方藥進(jìn)行名義上的成本共付。而對(duì)于Medicare受益者而言，成本共付不會(huì)有太大變化。對(duì)急診就醫(yī)、家庭計(jì)劃服務(wù)和臨終關(guān)懷項(xiàng)目是禁止設(shè)置成本共付的。

八、其他公共項(xiàng)目

不同的聯(lián)邦機(jī)構(gòu)、州及地方政府通過不同的采購方式、配送系統(tǒng)和分發(fā)渠道來購買藥品[18-20]。2006年，其他公共項(xiàng)目購買的處方藥占零售處方藥總額的7%[21]。退伍軍人事務(wù)部、國防部、公共衛(wèi)生部（Public Heslth）和海岸警衛(wèi)隊(duì)（Coast Guard）（最大的四家）是除Medicare和Medicaid計(jì)劃之外最大的聯(lián)邦藥品采購機(jī)構(gòu)。為了給全國的退伍軍人提供綜合、全面、便攜、高品質(zhì)的藥品服務(wù)，1995年退伍軍人事務(wù)部成立了藥品收益管理策略衛(wèi)生集團(tuán)（Pharmacy Bene fi ts Management Strategic Healthcare Group，PBM-SHG）[22]。

聯(lián)邦政府為這些不同的聯(lián)邦機(jī)構(gòu)制定了一些價(jià)格清單[23]。這些價(jià)格適用于社區(qū)與公共機(jī)構(gòu)藥房中的藥物。聯(lián)邦供應(yīng)目錄（Federal Supply Schedule）的價(jià)格可以對(duì)所有聯(lián)邦機(jī)構(gòu)公開，其它價(jià)格則只能對(duì)四大機(jī)構(gòu)或特定的聯(lián)邦機(jī)構(gòu)公開。聯(lián)邦目錄價(jià)格通常包含了藥品成本和流通成本。

聯(lián)邦目錄價(jià)格可能受到藥品最低購買量的限制。即時(shí)付款可以有折扣，藥品在處方集的位置及其所占的市場份額，也可以產(chǎn)生回扣。個(gè)別聯(lián)邦支付者可能通過談判對(duì)聯(lián)邦目錄內(nèi)和目錄以外的藥物獲得較低的價(jià)格。

多重門診藥房項(xiàng)目在州一級(jí)水平上進(jìn)行，例如工人的賠償、犯人、疾病特定項(xiàng)目（如精神健康，HIV/艾滋病），以及其它援助項(xiàng)目。各州同樣為一些未投保的低收入患者管理藥品折扣項(xiàng)目。這些項(xiàng)目可能會(huì)加入州內(nèi)或州與州之間的購買儲(chǔ)備。

地方政府也會(huì)有在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門、監(jiān)獄、拘留中心所建立的藥品項(xiàng)目和針對(duì)特殊人群的援助項(xiàng)目。

公共衛(wèi)生服務(wù)法案340B部分 [Public Heslth Service（340B）]會(huì)為由某些聯(lián)邦授權(quán)人、州和地方政府、聯(lián)邦所認(rèn)證的健康中心和認(rèn)證的不同股份制醫(yī)院購買的保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)的門診藥物提供制造商折扣和回扣[24]。340B的價(jià)格是建立在Medicaid計(jì)劃按項(xiàng)目付費(fèi)的聯(lián)邦折扣基礎(chǔ)之上的，制造商可以提供更大的折扣。

九、建議

聯(lián)邦和州政府已逐漸對(duì)比較效果和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)用于美國Medicare和Medicaid以及其他公共支付者保險(xiǎn)范圍的決策制定給予了關(guān)注。因此，這些評(píng)價(jià)需要包括來自于臨床試驗(yàn)和實(shí)際效果研究的準(zhǔn)確、無偏倚的效果和成本估算，這些臨床試驗(yàn)和研究及時(shí)反映了Medicare和Medicaid計(jì)劃或其他公共支付者的視角和經(jīng)驗(yàn)。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（例如成本-效果）評(píng)價(jià)方面，我們的任務(wù)焦點(diǎn)是為在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模型和評(píng)價(jià)中選擇與使用藥物成本輸入?yún)?shù)提供指南。表2總結(jié)了從Medicare和Medicaid計(jì)劃角度進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的相關(guān)建議。對(duì)相關(guān)建議更為詳細(xì)的列表參見本節(jié)后文。我們的建議同樣適用于預(yù)算影響模型，該模型正在越來越多地應(yīng)用于為制定處方藥保險(xiǎn)覆蓋范圍和福利設(shè)計(jì)提供決策支持。

國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究協(xié)會(huì)（ISPOR）良好研究規(guī)范專項(xiàng)計(jì)劃——成本-效果分析中藥物成本測(cè)量工作組（DCTF）的Medicare和Medicaid及其他美國政府支付者角度專門小組為藥物成本的相關(guān)研究提出如下建議：

（1）研究者必須注意法律、資格和保險(xiǎn)覆蓋范圍要求，以及影響美國政府機(jī)構(gòu)支付的藥品實(shí)際價(jià)格的增長。與Medicare藥品價(jià)格相關(guān)的立法包括在2003年醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案（MMA）中，但并不限于其中所概括的信息。Medicaid計(jì)劃和其他政府機(jī)構(gòu)也正在推出能夠影響其藥品支付價(jià)格的政策和法規(guī)。由于制藥商和各管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)（MCOs）所簽訂的合約是保密的，因此公開藥品的實(shí)際購買成本（actuai acquisition cost，AAC）是有限的。我們建議：

● 如果可行，使用由每個(gè)公共項(xiàng)目支付的不包括任何回扣或折扣的AAC。當(dāng)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中包含多個(gè)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)估算這些項(xiàng)目AAC的加權(quán)平均值。

● 對(duì)于Medicare B部分藥物的相關(guān)研究，應(yīng)使用平均銷售價(jià)格（ASP）。

● 對(duì)于Medicaid計(jì)劃按項(xiàng)目付費(fèi)的門診用藥相關(guān)研究，應(yīng)使用平均制造商價(jià)格（AMP）。

● 如果無法獲得項(xiàng)目特異性成本，340B項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)使用Medicaid計(jì)劃門診按項(xiàng)目付費(fèi)的價(jià)格，并除去折扣和聯(lián)邦政府補(bǔ)貼對(duì)藥品成本估算的影響。

（2）價(jià)格引入的透明度飽受批評(píng)。公共項(xiàng)目的價(jià)格目錄通常不包括藥房的相關(guān)的配藥和管理成本。經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)在分析中應(yīng)估算并計(jì)入這些成本。

（3）經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在分析中應(yīng)包括美國公共項(xiàng)目視角。以Medicare為公共支付者的一個(gè)例子，能夠反映多重視角（患者、私人保險(xiǎn)公司、政府的）。視角不同會(huì)導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果之間的很大差異。

● 如果研究是從患者角度進(jìn)行的，那么研究中的成本應(yīng)使用現(xiàn)金支付成本（out-ofpocket cost），它包括保險(xiǎn)費(fèi)和共付費(fèi)，還可能包括可扣除的部分以及“甜甜圈洞”缺口和/或重大突發(fā)事件限度以上可能覆蓋的部分；這些因素取決于患者參加的計(jì)劃類型。

● 如果研究從私人保險(xiǎn)管理的福利受益角度出發(fā)，那么成本應(yīng)該是實(shí)際購買成本（AAC）加上配藥和管理費(fèi)用，這樣估算的患者成本共付就少了。根據(jù)受益結(jié)構(gòu)不同，成本會(huì)有所不同，這是因?yàn)樵诨颊咧С值馁M(fèi)用超過可減免部分、達(dá)到甜甜圈洞缺口或在重大突發(fā)事件覆蓋范圍內(nèi)的前后，計(jì)劃的成本也會(huì)發(fā)生變化。

● 政府視角應(yīng)該包括任何來源的所有藥物支出。

（4）在從Medicare角度進(jìn)行的研究中，無論藥物被Medicare A部分、B部分、C部分還是/或是D部分覆蓋，其成本均應(yīng)被予以考慮。保險(xiǎn)覆蓋狀態(tài)將會(huì)對(duì)相關(guān)成本產(chǎn)生影響。此外若可能，保險(xiǎn)覆蓋的可能性和等級(jí)狀態(tài)應(yīng)當(dāng)包括在藥物成本估算中。

（5）隨著Medicare D部分的處方數(shù)據(jù)對(duì)政府部門和學(xué)術(shù)研究變得更具有可獲得性，讓這些數(shù)據(jù)的使用者明白其局限性是十分必要的。Medicare D部分的相關(guān)數(shù)據(jù)在2006年大量涌現(xiàn)，其使用引起了注意，因?yàn)檫@是開始管理藥物福利的第一年，而Medicare和Medicaid服務(wù)中心（CMS）表示對(duì)于研究者而言，隨后幾年（如2007及以后年份）的數(shù)據(jù)可能更為有效和可靠。對(duì)于Medicare的A、B和D部分，使用者必須清楚疾病和資源利用之間的聯(lián)系，資源利用應(yīng)與受益的福利管理相協(xié)調(diào)。

（6）對(duì)于癌癥和其他高成本藥物應(yīng)予以特別關(guān)注，尤其是當(dāng)某種疾病的藥物成本在整個(gè)衛(wèi)生支出中占有很高比例時(shí)。Medicare的D部分與癌癥患者具有特殊關(guān)聯(lián)，因?yàn)橐恍┌┌Y藥物已經(jīng)包含在了Medicare B部分。研究者需要同時(shí)采用從CMS網(wǎng)站上獲得的新數(shù)據(jù)，也可以參考一系列關(guān)于Medicare支付、藥物和生物制品編碼的公告，這些公告位于ASP動(dòng)態(tài)服務(wù)器主頁綜述頁的下載板塊，網(wǎng)址為：http://www.cms.hhs.gov/ McrPartBDrugAvgSales Price/.

（7）在適宜的情況下也應(yīng)該包括Medicaid的不同服務(wù)系統(tǒng)（按項(xiàng)目付費(fèi)和管理式醫(yī)療，其他Medicaid項(xiàng)目和雙重資格）的加權(quán)平均藥物成本和不同配藥渠道（醫(yī)院，長期護(hù)理，醫(yī)生辦公室和門診病人診所、門診病人藥房）的加權(quán)平均藥物成本。

（8）按項(xiàng)目付費(fèi)的Medicaid藥房補(bǔ)償應(yīng)包括藥物購買成本和配藥費(fèi)估算值的平均數(shù)。對(duì)于多種來源藥物，聯(lián)邦價(jià)格上限（FUL）和各州允許的最高成本限額應(yīng)納入分析當(dāng)中。聯(lián)邦和州的回扣應(yīng)在估算藥品凈成本的藥房補(bǔ)償總數(shù)中去除。在創(chuàng)新藥和多來源藥物回扣計(jì)算上的差別在分析中應(yīng)予以體現(xiàn)。

（9）管理式醫(yī)療相關(guān)建議應(yīng)當(dāng)用于Medicaid計(jì)劃的管理式醫(yī)療。而Medicare相關(guān)建議應(yīng)適用于具有雙重資格的受益者，不包括代替雙重資格患者的Medicaid項(xiàng)目支付。

（10）通常應(yīng)使用所有城鎮(zhèn)消費(fèi)者處方藥（All Urban Consumers for Prescription drugs）的消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）對(duì)通貨膨脹進(jìn)行調(diào)整。發(fā)生在公共項(xiàng)目中的除外。Medicaid計(jì)劃購買的創(chuàng)新藥平均制造商價(jià)格（AMP）需用所有城鎮(zhèn)消費(fèi)者的CPI調(diào)整，CPI是基于上市日期和當(dāng)季平均制造商價(jià)格（AMP）（42 U.S.C.1396r-8(c)(2)(A)(ii)(II).）下所有物品的價(jià)值（All Items values）。

（11）公共項(xiàng)目中個(gè)人健康計(jì)劃的預(yù)算影響分析在未來將會(huì)變得更加普遍和重要，因此有批評(píng)指出需要制定針對(duì)這一需求的專屬性指南。

（12）由于藥物價(jià)格可能會(huì)出現(xiàn)較大范圍的變化，因此研究者需要用文件證明其藥物成本來源的可靠性。

（13）藥物成本需要考慮其研究的時(shí)間跨度。比如，如果研究的時(shí)間跨度是患者的一生，就要計(jì)算相應(yīng)的藥物成本。

（14）由于保險(xiǎn)范圍和受益結(jié)構(gòu)隨計(jì)劃變動(dòng)而不同，因此需進(jìn)行敏感度分析。在進(jìn)行敏感度分析時(shí)，需要考慮以下幾點(diǎn)：

● 實(shí)際購買成本（ACC），回扣和折扣。

● 在Medicare的研究中，保險(xiǎn)范圍的調(diào)整基于醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案（MMA）下的藥物成本，包括初始藥物支出的“標(biāo)準(zhǔn)”Medicare受益25%的共付費(fèi)，當(dāng)保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)存在“甜甜圈洞缺口”時(shí)100%的成本自付，以及在重大災(zāi)難性事件內(nèi)5%的共付費(fèi)。

● 不同計(jì)劃和不同等級(jí)的保險(xiǎn)所覆蓋的藥物可能是不同的。

● 由于某些特殊疾病患者（如癌癥晚期患者）的藥物成本在全部衛(wèi)生保健成本中所占比例很高，因此應(yīng)將這些晚期或嚴(yán)重疾病患者的比例納入考慮之中。

● 當(dāng)專利藥到期或即將到期時(shí)，需要綜合考慮仿制藥的影響。

[1] Hoffman E, Klees B, Curtis C.Brief summaries of Medicare &Medicaid.Title XVIII and Title XIX of The Social Security Act as of November 1, 2007.Office of the Actuary Centers for Medicare & Medicaid Services Department of Health and Human Services[O/L].[2009-02-04].http:// www.cms.hhs.gov/MedicareProgramRates Stats/downloads/ MedicareMedicaidSummaries2007.pdf

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表2 建議從Medicare和Medicaid角度研究藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)

[3] Centers for Medicare and Medicaid Services.Office of the Actuary.National health expenditure projections 2007–2017.2006[O/L].[2009-02-04].: http://www.cms.hhs.gov/National Health Expend Data/＞03_National Health Accounts Projected.asp# TopOfPage

[4] Centers for Medicare & Medicaid Services.Medicare Part B drug average sales price overview.January 20, 2009[O/L].[2009-02-04].http://www.cms.hhs.gov/mcrpartbdrugavgsalesprice/

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[7] CMS.42 CFR 447.332, 2003

[8] Department of Health and Human Services.Centers for Medicare and Medicaid Services.Medicaid program; prescription drugs;final rule.Department of Health and Human Services.Federal Register.42 CFR part 447.July 17, 2007[O/L].[2009-09-26].http://www.asapnet.org/AMP_FinalRule_07_17_07.pdf

[9] Centers for Medicare & Medicaid Services.Letter to state Medicaid directors.2007[O/L].[2009-02-04].http://www.cms.hhs.gov/ DeficitReductionAct/Downloads/SMDAMPLetter.pdf

[10] The Henry J.Kaiser Family Foundation.Deficit reduction act of 2005: implications for medicaid.2006.The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured[O/L].[2009-02-04].http://www.aucd.org /docs/ policy /Medicaid /kaiser_medicaid_ dra_2005_020106.pdf

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[13] The Henry J.Kaiser Family Foundation.Medicare advantage in 2008[O/L].[2009-02-04].http://www.kff.org/medicare/upload/ 7775.pdf

[14] U.S.Department of Health and Human Services.Pharmacy affairs & 340b drug pricing program[O/L].[2009-02-04].http:// www.hrsa.gov/opa/glossary.htm

[15] Mullen P.The arrival of average sales price.BiotechnolHealthc 2007;May/Jun:48–53[O/L].[2009-02-04].http://www.biotechnologyhealthcare.com/journal/fulltext/4/3/BH0403048.pdf? CFID=44977848&CFTOKEN=62927963

[16] Centers for Medicare & Medicaid Services.October 2006 quarterly ASP Medicare Part B drug pricing file and revisions to April 2006 and July 2006 quarterly ASP Medicare Part B drug pricing files.October 2006[O/L].[2009-02-04].http://www.wpsic.com/medicare/part_a/publications/2006110100.pdf

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[18] Anonymous.Medicare and Medicaid statistical supplement,1998.Health Care Financ Rev, 1998,(Supp):1-19

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[20] Schrag D.The price tag on progress—chemotherapy for colorectal cancer.N Engl J Med, 2004,351:317-319

[21] Catlin A, et al.National health spending in 2006: a year of change for prescription drugs.Health Aff (Millwood), 2008,27:14-29

[22] Good CB, Valentino M.Access to affordable medications: the Department of Veterans Affairs pharmacy plan as a national model.Am J Public Health, 2007,97:2129–2131

[23] U.S.General Services Administration.GSA schedules.November 13, 2008[O/L].[2009-02-04].http: //www.gsa.gov / schedules

[24] U.S.Department of Health and Human Services.Office of pharmacy affairs[O/L].[2009-02-04].http:// www.hrsa.gov/opa

[25] The Henry J.Kaiser Family Foundation.Medicaid: basics[O/L].[2009-02-04].http://www.kaiseredu.org/tutorials/ Medicaid2005/MedicaidBasics_download.ppt

[26] The Henry J.Kaiser Family Foundation.Medicare funding and financing, June 2007 Fact Sheet[O/L].[2009-02-04].http:// www.kff.org/medicare/upload/7305-02.pdf

（本文根據(jù)C Daniel Mullins(Subgroup Chair)，Brian Seal，PhD(Subgroup Chair), Enrique Seoane-Vazquez，PhD等人在《Value in Health》2010年Vol 13 (No1)發(fā)表的文章“Good Research Practices for Measuring Drug Costs in Cost-Effectiveness Analyses: Medicare, Medicaid and Other US Government Payers Perspective: The ISPOR Drug Cost Task Force Report—Part Ⅳ”編譯，譯者：鄭亞明 宗欣 吳晶）

海峽兩岸藥學(xué)院院長論壇在中國藥科大學(xué)隆重舉行

9月23—24日，由中國藥科大學(xué)主辦、江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司協(xié)辦的“海峽兩岸藥學(xué)院院長論壇”在玄武門校區(qū)國際學(xué)術(shù)交流中心隆重舉行。來自北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、四川大學(xué)、中國藥科大學(xué)、沈陽藥科大學(xué)、浙江大學(xué)、第二軍醫(yī)大學(xué)以及來自臺(tái)灣的臺(tái)灣大學(xué)、中國醫(yī)藥大學(xué)、臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)、高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)、大仁科技大學(xué)、嘉南藥理科技大學(xué)等十三所高校的藥學(xué)院院長、系主任參加論壇。中國藥科大學(xué)校長吳曉明教授、副校長姚文兵教授、臺(tái)灣大學(xué)研發(fā)長陳基旺教授、國家食品藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師認(rèn)證中心曹立亞主任等20多位海峽兩岸藥學(xué)界嘉賓應(yīng)邀出席。

會(huì)議期間，臺(tái)灣大學(xué)研發(fā)長陳基旺教授，中國藥科大學(xué)副校長姚文兵教授，臺(tái)灣中國醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院院長吳天賞教授分別作“亞洲藥學(xué)教育改革和發(fā)展方向”、“中國大陸高等藥學(xué)教育現(xiàn)狀與發(fā)展”、“中國醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)教育發(fā)展現(xiàn)狀及未來規(guī)劃”等專題報(bào)告，其他與會(huì)院長各自介紹了本校藥學(xué)院的教學(xué)科研、專業(yè)設(shè)置、招生情況以及畢業(yè)去向等。海峽兩岸的院長們還對(duì)藥學(xué)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀與未來規(guī)劃作深入探討，希望今后形成定期交流機(jī)制，相互學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，促進(jìn)海峽兩岸藥學(xué)事業(yè)的共同發(fā)展。（寒露 平凡）