低分子肝素聯(lián)合充氣加壓裝置用于全膝置換致皮下出血的觀察

付麗敏 張文穎 張 新 朱亞芹 肖天潔 李 霞

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是人工全膝關(guān)節(jié)表面置換（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。TKA術(shù)后DVT發(fā)生率為53.8%[2]。應(yīng)用抗凝藥物聯(lián)合抗栓壓力泵對(duì)預(yù)防DVT有重要作用，可以使DVT發(fā)生率明顯下降[3]，但其不良反應(yīng)也不容忽視。我科于2007年4月—2009年12月對(duì)80例行TKA治療的患者采取措施預(yù)防DVT，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例患者中男27例，女53例，年齡59~78歲，骨性關(guān)節(jié)炎76例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，所有患者均進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)表面置換。入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)凝血功能異常及血液病，無(wú)抗凝藥物用藥史，無(wú)嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能異常。隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組，各40例。治療組中男16例，女24例，平均年齡（67.3±0.8）歲，對(duì)照組男11例，女29例，平均年齡（65.5±2.7）歲。2組患者性別（χ2=0.894）和年齡（t=0.36）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2 方法 2組均由相同醫(yī)師完成手術(shù)，采用靜吸復(fù)合麻醉，膝關(guān)節(jié)前方正中入路。對(duì)照組術(shù)前1 d至術(shù)后7 d，應(yīng)用藥物低分子肝素鈉5 000 U抗凝，每晚皮下注射。治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用抗栓壓力泵（美國(guó)泰科SCD Response感應(yīng)抗栓泵），術(shù)后即開(kāi)始，每次1 h，每6 h 1次。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 每日測(cè)量患肢髕上15 cm及髕下10 cm肢體周徑，與健肢進(jìn)行比較，并觀察皮溫、皮色。術(shù)前及術(shù)后第7天進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查、凝血指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組術(shù)后有1例（2.5%）發(fā)生DVT，37例（92.5%）出現(xiàn)患肢皮下出血，對(duì)照組分別有6例（15.0%）和3例（7.5%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為3.91和57.80，均P<0.05），見(jiàn)圖1。2組術(shù)后其他情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后情況比較 （x ±s）

3 討論

靜脈血流減慢、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮受損是DVT形成的三大因素，而TKA術(shù)后患者存在以上3種因素，因此TKA圍手術(shù)期預(yù)防DVT至關(guān)重要。本研究應(yīng)用藥物及物理綜合方法預(yù)防DVT的形成，藥物使用的是低分子肝素鈉，物理預(yù)防使用的是周期性充氣加壓裝置。

低分子肝素鈉主要通過(guò)抗凝血因子Ⅹa的活性起到抗凝作用，而分子質(zhì)量越低抗凝血因子Ⅹa活性越強(qiáng)，并且抑制血小板的功能降低，微血管通透性增加較少，這樣既發(fā)揮了肝素的抗血栓作用又降低了出血的危險(xiǎn)。SCD Response感應(yīng)抗栓泵針對(duì)血流緩慢而預(yù)防血栓形成，由一個(gè)充氣加壓泵和一副氣套組成，氣套為四腔氣囊，工作機(jī)制為氣泵以45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）壓力從遠(yuǎn)側(cè)氣囊向近側(cè)氣囊進(jìn)行階梯式充氣加壓和放氣減壓，而且加壓泵微電腦系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別不同個(gè)體的靜脈再充盈時(shí)間，自動(dòng)設(shè)置間歇時(shí)間進(jìn)行下一次加壓，如此反復(fù)，從而形成對(duì)下肢從遠(yuǎn)心端向近心端擠壓的過(guò)程，有效地達(dá)到了人體下肢肌肉收縮所產(chǎn)生肌肉泵的物理效果，擠壓泵45 mm Hg促進(jìn)血液回流的效果最佳[4]。

本研究顯示，治療組可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓，效果優(yōu)于對(duì)照組，但患肢皮下出血發(fā)生率高于對(duì)照組。而2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中應(yīng)用止血帶時(shí)間及術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前及術(shù)后血液檢測(cè)指標(biāo)也無(wú)明顯變化。筆者分析皮下出血可能原因有以下幾點(diǎn)：首先，低分子肝素鈉雖然降低了出血的危險(xiǎn)性，但出血的可能性還是存在的，而且全部患者在術(shù)后都應(yīng)用非甾體藥鎮(zhèn)痛，也有可能增加出血傾向。其次，TKA手術(shù)截骨面較大，滲血較多，因此術(shù)后膝關(guān)節(jié)周?chē)鲅枯^多，有一部分血液沿軟組織間隙滲出到皮下組織。有研究顯示60歲以上患者應(yīng)用低分子肝素鈉發(fā)生出血并發(fā)癥的概率高于60歲以下患者[5]。本研究80例患者年齡在59~78歲，因此，年齡較大也可能增加患肢皮下出血的風(fēng)險(xiǎn)。并且老年患者血管硬化，脆性增加，彈性降低，毛細(xì)血管及小血管受到一定的外壓即破裂出血。在患者存在出血傾向的同時(shí)抗栓泵對(duì)于下肢的擠壓造成了毛細(xì)血管的破裂。老年患者行TKA術(shù)后，應(yīng)用低分子肝素鈉聯(lián)合抗栓壓力泵時(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛是否能減少非甾體藥物的用量，調(diào)整應(yīng)用抗栓壓力泵的時(shí)間及次數(shù)是否對(duì)預(yù)防出血有利，都有待進(jìn)一步研究。

[1]朱刃,魏社軍,吳思旺.骨科大手術(shù)下肢深靜脈血栓的早期診斷[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2010,24(6):730-734.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志,2009,29(6):602-604.

[3]黃穎，薛柏余，于雪.壓力抗栓泵輔助預(yù)防老年膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(3):188-189.

[4]楊效寧,孫一公,龔亞輝.小劑量低分子肝素結(jié)合下肢氣囊壓力泵預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(3):264-265.

[5]洪志群,郭文榮,余涓.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期對(duì)深靜脈血栓的預(yù)防與治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(3):229.