腔內介入及血管轉流治療糖尿病下肢動脈硬化

潘仲杰 馮 毅 魏成志 栗 力

隨著糖尿病發病率逐年升高，其主要并發癥-下肢動脈硬化的發病率也呈增高的趨勢，嚴重影響患者生活質量，且發展快，程度重，是導致下肢截肢的主要原因，截肢率是非糖尿病動脈硬化患者的19倍[1]。我科自2008年1月—2009年6月對39例糖尿病合并下肢動脈硬化患者實施了人工血管轉流術及腔內介入治療，取得良好療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 39例患者中男34例，女5例，共56肢，年齡45~82歲，平均67.9歲，病程2個月~10年，平均2.8年；間歇性跛行伴麻木36肢，跛距20~150 m；靜息痛20肢，其中足趾潰瘍壞疽5肢。所有患者均行踝肱指數（ABI）測壓，下肢動脈CT檢查示下肢動脈呈多階段硬化狹窄或閉塞，其中髂動脈、股淺動脈狹窄閉塞48肢，合并腘動脈遠端動脈狹窄14肢，單純腘動脈遠端動脈狹窄8肢。

1.2 治療方法 術前口服降血糖藥物,必要時皮下注射胰島素治療，將血糖控制于6~10 mmol/L，同時給予前列地爾等藥物擴張動脈以及口服抗血小板聚集藥物治療。下肢潰瘍壞疽患者給予換藥治療，如合并感染則給予抗生素控制感染治療。靜息痛患者可給予皮下注射低分子肝素2次/d或肝素靜脈注射抗凝治療，其中肝素劑量為1.5~2 mg/（kg·d），術前1 d停用。

對全部56肢實施人工血管轉流術或腔內介入治療。10條髂動脈、4條股淺動脈狹窄閉塞患肢（長度<5 cm）經股動脈穿刺行球囊擴張后支架植入術；17肢因髂動脈狹窄合并股淺動脈閉塞（長度>5 cm），先經肱動脈穿刺行髂動脈球囊擴張后支架植入術，術后1周行股-腘動脈人工血管轉流術；3肢因股淺動脈閉塞（長度>5 cm）行股-腘動脈人工血管轉流術；6肢因髂動脈狹窄、8肢股淺動脈狹窄（長度<5 cm）合并腘動脈遠端動脈狹窄，經股動脈穿刺行髂動脈以及股淺動脈球囊擴張后支架植入術，腘動脈遠端動脈應用DEEP球囊（意大利英泰克公司）擴張；8條單純腘動脈遠端動脈狹窄患肢經股動脈順行穿刺應用DEEP球囊擴張。術前、術后1周測定患肢ABI值。

1.3 統計學方法 使用SPSS 13.0統計軟件進行分析，術前、術后1周患肢ABI比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

1.4 結果 全部39例患者無圍手術期死亡。跛行伴麻木發涼36肢跛距明顯延長，皮溫以及皮膚顏色接近正常。靜息痛18肢術后靜息痛消失，其中足趾潰瘍3肢潰瘍面經換藥愈合。足趾壞疽2肢術后靜息痛仍存，再行截趾術，術后靜息痛消失，傷口經換藥愈合。術后1周患肢足背及脛后動脈ABI較術前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 術前與術后1周ABI比較 （n=56，x ±s）

所有患者出院時患肢血流均暢通。隨訪12個月，其中股淺動脈球囊擴張支架植入2肢分別在術后1、3個月時閉塞，改行股-腘動脈人工血管轉流術，術后隨訪1年均通暢。行髂動脈球囊擴張支架植入+股-腘動脈人工血管轉流術3肢以及單純行股-腘動脈人工血管轉流術1肢人工血管血栓形成，行人工血管取栓后經人工血管穿刺行動脈造影顯示遠端吻合口閉塞以及脛腓干動脈明顯狹窄，行DEEP球囊擴張后遠端吻合口部支架置入術，術后隨訪1年人工血管通暢。其余患者隨訪期內肢體血運良好。

2 討論

糖尿病下肢動脈硬化可累及髂動脈、股動脈以及膝下動脈，且病程進展快，當出現下肢缺血癥狀時，上述動脈病變往往已經相當廣泛，其多平面多階段的病變以及遠端小動脈病變使得臨床單純藥物治療十分困難，截肢率高。

對于糖尿病下肢動脈多階段多平面硬化病變可以考慮應用不同手術方法。筆者認為髂動脈等流入道病變可首先考慮腔內介入治療，經股動脈或肱動脈為穿刺途徑行病變部位球囊擴張術。因為上述動脈病變硬化甚至鈣化程度多較嚴重，球囊擴張后彈性回縮和再狹窄發生率高[2]，故建議球囊擴張后行支架植入術，本組共33條患肢行髂動脈球囊擴張支架植入術，術后隨訪1年支架處血流通暢良好。相比于既往主-股、腋-股以及髂-股等血管轉流術，腔內介入治療創傷小，患者恢復更快，而且采用腔內介入治療的方法可提高手術的重復性并保留行血管轉流手術的可能性。根據泛大西洋協作組共識（TASC）的標準，本組中股淺動脈閉塞時，對TASC A、B級首選腔內介入治療，C、D級病變行人工血管轉流術。雖然TASC和美國心臟協會（ACC）指南均認為單純球囊擴張術和球囊擴張后支架植入術在遠期通暢率上無明顯差異，但Schillinger等[3]對104例股淺動脈狹窄患者進行前瞻性臨床隨機研究發現一期支架植入較單純球囊擴張有更好的通暢率，支架處動脈再狹窄率顯著低于單純球囊擴張組。根據筆者經驗，對于嚴重硬化狹窄以及閉塞性病變行球囊擴張術后一期支架植入有更好的臨床效果。糖尿病合并下肢動脈硬化的另一特點為腘動脈以及腘動脈遠端的脛腓干、脛前動脈、脛后動脈病變多較嚴重，足部組織處于負營養狀態[4]，其導致的缺血性壞疽是致殘的重要因素。既往對于糖尿病合并下肢動脈硬化多行自體大隱靜脈跨膝關節轉流術以及靜脈動脈化等治療，但因移植物管徑小以及自體動脈硬化等原因致堵塞率高，效果欠佳，成為治療難點。本組患者行股動脈穿刺后應用DEEP球囊對上述動脈進行擴張，DEEP球囊導管具有較好的順應性，可隨血管走行及彎度進行擴張；導管尖端直徑可達2.8 F,且具有超滑涂層，利于通過較細的狹窄部位，跟進性好；該導管球囊直徑隨壓力增加無明顯變化，同時DEEP球囊長度可達12 cm，對病變部位無需分段擴張，減低血管損傷，迅速改善肢體血供，使患肢局部組織營養明顯改變，加速局部組織的新陳代謝。雖然球囊擴張術后的再狹窄不可避免，但是隨著再狹窄的形成肢體的側支循環也逐漸代償建立[2]，為患者潰瘍以及截趾傷口的愈合贏得時間。

[1]王曉麗，常向云.糖尿病下肢血管病變患者血脂、纖維蛋白原水平變化的研究[J].石河子大學學報（自然科學版）,2006,24(5):576-578.

[2]劉昌偉，葉煒.下肢動脈硬化性閉塞癥的規范化治療探討[J].中國醫學科學院學報,2007,29(1):12-15.

[3]Schillinger M,Sabeti S,Loewe C,et al.Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery［J］.N Engl J Med,2006,354(18):1879-1888.

[4]谷涌泉，張建，汪忠鎬，等.糖尿病性下肢缺血的外科治療［J］.中華糖尿病雜志，2004,12(5):328-331.