冠心病治療的抉擇(下)

2007年10月，世界上最有影響的醫學雜志——《新英格蘭醫學雜志》，刊登了這樣一個病例：

一位65歲的男性老年人，肥胖，有糖尿病和高血壓病，服用利尿劑和二甲雙胍治療，血壓控制得較好，但糖尿病控制欠佳。2周前開始，病人走不到半里路，便會感到胸悶和氣短，但休息幾分鐘后可緩解。運動試驗8分鐘后，因出現胸部壓迫感和呼吸困難而停止，心電圖提示有前壁聯ST段下降1毫米。醫生讓病人做了冠狀動脈造影檢查，發現左冠狀動脈中的2支血管分別有多處50%到80%較長的狹窄，有一個分支還完全堵塞了。左室造影見左心室前壁運動減弱，左心室射血功能略有減低。

上面的描述，有很多專業術語，不學醫的人看起來會挺費勁，但沒什么關系。總之，這是個典型的“冠心病、穩定性心絞痛”病人，而且冠狀動脈狹窄的程度算比較重。舉這個病例的醫生，對這個病人的治療，列出了以下三種方法讓全世界的醫生參加選擇投票：

方法一：單用藥物治療；

方法二：藥物治療加介入治療（通常是指放支架）；

方法三：藥物治療加搭橋手術。

全世界有7632位醫生參加了投票，其中80%來自歐洲、美國和加拿大。有43%的人選第一種，也就是只用藥物治療；17%的人選藥物加介入治療；另外40%的人選藥物加搭橋手術。

選第一種方法的主要理由是：這種穩定性心絞痛的病人，只要嚴格地堅持用藥，預后大多數都比較好。很多研究都證實，無論采用介入或搭橋手術治療，都不能降低這些病人死亡的風險，或者是以后患心肌梗死的風險；即使是在減輕癥狀或提高生活質量方面，介入治療或搭橋手術的益處也很有限。

選第二種方法的主要理由是：雖然介入治療不能降低這類病人的死亡風險，但可以在短期內幫助減輕癥狀，改善病人的生活質量。這樣的病人還不到要搭橋的程度。

選第三種方法的主要理由是：這位病人有多支病變，而且有心功能減退。對這樣的病人，有很多研究表明，采用搭橋手術加藥物治療，與單用藥物或藥物加介入治療相比，可更有效地減輕癥狀，并可能會降低死亡的風險。

我當時投了方法三的票。當然，這是抱著“考試答題”的心態投的票，完全從治療效果和風險方面考慮。如果這是我們國家的一位病人來征詢我的意見，多數情況下，我會建議他單用藥物治療并定期隨訪。之所以這樣建議，除了上面說的選第一種方法的主要理由外，還有兩個重要原因：第一，歐美國家的病人基本上都不用自己負擔治療費用。而我國的病人，很多需要自掏腰包。一次介入治療或搭橋手術，可能會花費全家一年的收入甚至更多。第二，在我們國家，搭橋手術還不普及，有條件開展這項手術的醫院不多，有經驗的醫生也很少。如果由條件不夠、經驗不多的醫生做這個手術，風險很大。當然，如果病人不用考慮經濟問題，比如很有錢或是公費醫療，而且有條件住進一個有很專業的心臟外科的醫院，由一個很有經驗的醫生做手術，我會建議他做搭橋手術。如果他不同意做手術，我也不會反對他放支架。

中國共有88人參加了投票，投票給方法一的共40人，給方法二和方法三的各24人。但我相信，這是在不夾雜其他因素干擾下得出的結果。而國內的實際情形是，假如這位病人，甚至比他還要輕很多的病人，到一家可以做介入手術的醫院就醫，則95%的可能是他會被放入支架，除非他實在付不起醫療費。如果他找的是一位心臟外科醫生，這位醫生的科室又可以做冠脈搭橋手術，則90%的可能是這位醫生會建議他做手術治療。

那么冠心病病人到底應如何選擇治療呢？我的建議是：

如果是急性心肌梗死，特別是心電圖顯示有ST段抬高的急性心肌梗死，則盡快采用介入治療是目前最好的選擇。

其他的冠心病急性發作，如果藥物治療后癥狀緩解不明顯，則可以考慮介入治療或者搭橋手術。

大多數慢性穩定性的冠心病，應首選藥物治療。只有在癥狀明顯、藥物控制不理想時，可以考慮介入治療或搭橋手術。

最后，再舉一個比較典型的例子。一位76歲的大爺，平時身體很硬朗，經常跑步、打乒乓球，從來沒有不舒服的感覺。他兒子是位領導，為了孝順父親，讓人安排大爺到醫院做了個全面體檢，包括冠狀動脈CT檢查。結果發現，大爺的右冠狀動脈有一段95%的狹窄。體檢的醫生看到這個意外的發現，既激動又緊張，立即讓大爺住院。心臟科醫生為大爺做了造影，放了兩個支架。手術很順利，一個星期大爺出院，秘書結清了6萬多元的醫療費。領導請心臟科和體檢科的醫生們吃了頓大餐，親自敬酒。大爺也參加了，不住地感謝醫生們的救命之恩。

如果大爺是我的父親，我不會讓他做這個CT檢查。知道了這個檢查結果，我更不會去讓他放支架。這不僅僅因為我是個窮醫生，即使我中了頭彩，成了富翁，我也不會讓老人參加這樣一趟雖無險卻有驚、既無益又無趣的醫院之旅。

（解放軍301醫院 醫學博士 吳海云）