膝關(guān)節(jié)周圍骨折伴腘窩血管神經(jīng)損傷的臨床護理

吳艷萍，韓芹

（徐州仁慈醫(yī)院 手外科，江蘇 徐州 221200）

目前，在創(chuàng)傷外科中，膝關(guān)節(jié)及其周圍創(chuàng)傷常為高能量的損傷，多伴有關(guān)節(jié)周圍的骨折、血管神經(jīng)的損傷，傷情復(fù)雜，處理困難。我院2014－2017年共收治膝關(guān)節(jié)周圍骨折伴腘窩血管神經(jīng)損傷患者12例，經(jīng)過精心的護理，取得良好的效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 一般資料

本組12例，其中男10例，女2例；年齡6～64歲，平均30.25歲。擠壓傷2例，車禍傷7例，高處墜落傷2例，刀砍傷1例，均為開放性損傷。骨折部位：股骨遠端骨折5例，脛骨近端骨折3例，膝關(guān)節(jié)脫位4例。血管損傷部位：腘動靜脈斷裂12例，其中部分斷裂5例，完全斷裂7例。脛前動脈4例，脛后動脈2例，挫傷栓塞12例，合并休克2例。神經(jīng)損傷部位：腓總神經(jīng)損傷12例，脛神經(jīng)損傷10例。

術(shù)中首先探查腘血管損傷情況，對骨折作相應(yīng)的外固定后隨即在顯微鏡下修復(fù)損傷的血管，12例均直接行血管斷端吻合術(shù)。血管受傷至通血時間：5～7 h 5例，6～10 h 7例。根據(jù)吻合后血管長短調(diào)整外固定支架的角度，減輕吻合血管的張力。術(shù)后抬高患肢，便于靜脈回流，在股部及小腿下墊軟枕，以避免壓住吻合口，術(shù)后小腿血運良好，均成活。

2 術(shù)前護理

術(shù)前處置：患者均為急診入院，護士應(yīng)積極配合醫(yī)生處理傷口，迅速用無菌敷料包扎、固定，傷口如有搏動性出血，可用止血帶，并定時放松，由于合并腘動靜脈的損傷，護理人員要首先評估患者有無創(chuàng)傷性或失血性休克，應(yīng)盡快開通靜脈通道，輸血補液、糾正休克[1]。同時要了解患者情緒和心理狀態(tài)，幫助患者減少緊張和恐懼，更好地配合手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善各項檢查：胸部X線片、患肢X線片并三維重建、心電圖、抽血等，根據(jù)需要備足血制品。

3 術(shù)后護理

環(huán)境準(zhǔn)備：在顯微外科手術(shù)中，由于麻醉、失血、大量輸液、搬運等原因，患者對溫度敏感，若室溫過低會導(dǎo)致患者寒顫、肌肉收縮和血管痙攣。因此病室要安靜、保暖舒適，保持室溫22℃～25℃，濕度50%～60%，消除不適的溫度對患者的影響。

預(yù)防急性腎功能衰竭：急性腎衰竭是大肢體損傷后極其嚴重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。嚴密觀察尿量，測定尿密度、血鉀、非蛋白氮、尿素氮、血PH值等，并詳細記錄液體出入量。

病情觀察：觀察患者的生命體征及全身情況，為了預(yù)防下肢骨筋膜室綜合征的發(fā)生，需同時行小腿各筋膜室切開減壓[2]。傷口滲血滲液比較多，護士要動態(tài)評估滲出液的量、性質(zhì)、顏色。評估患者的補液及營養(yǎng)支持狀況，按照計劃進行補液，指導(dǎo)患者進食高維生素、清淡易消化溫?zé)崾澄?，禁油膩、生冷、酸辣食物?/p>

肢體血運觀察：血管危象是動靜脈吻合后嚴重的并發(fā)癥，除了觀察患肢的顏色、溫度、張力、毛細血管反應(yīng)和腫脹外，臨床常規(guī)測量足背動脈搏動，護士要知曉足背動脈的解剖位置，便于觸摸。如果搏動太弱，可把監(jiān)護儀的脈氧探頭置于患側(cè)足趾，據(jù)血氧飽和度的數(shù)值進行判斷，定時更換部位，避免醫(yī)源性壓瘡。本組12例術(shù)后通血良好，均無血管危象發(fā)生。

外固定支架的護理：定期檢查螺帽、螺桿有無松動，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生，觀察針眼處有無滲液、紅腫[3]。每日進行釘?shù)雷o理，先用75%的乙醇濕敷外固定支架外露部分，再用0.5%碘伏消毒，無菌敷料擦干覆蓋釘?shù)?。協(xié)助患者翻身時注意勿扯掛支架外露部分，引起患者疼痛。

體位的安置：顯微外科患者術(shù)后體位以吻合血管支不受壓迫為體位擺放重點[4]。術(shù)后患者平臥位，要求絕對臥床2周，患肢采取膝關(guān)節(jié)屈曲位，由于外固定支架的重量和傷口的疼痛，會導(dǎo)致患肢經(jīng)常取外旋的體位，長時間體位擺放會導(dǎo)致大腿的肌肉酸痛，引起患者不適，同時脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的損傷會導(dǎo)致小腿外側(cè)肌群、后側(cè)肌群、足底的感覺障礙，護士要經(jīng)常協(xié)助患者變換體位，防止壓瘡的發(fā)生。同時注意有無足下垂的發(fā)生。本組2例術(shù)后在足跟及小腿外側(cè)發(fā)生壓瘡Ⅰ期，經(jīng)積極處理后，恢復(fù)良好。

功能康復(fù)：術(shù)后早期康復(fù)功能鍛煉至關(guān)重要[5]。我們?yōu)榛颊咧贫嗽敿氈苋墓δ苠憻捰媱?，包括健?cè)肢體的主動鍛煉和患側(cè)肢體的被動鍛煉。要循序漸進，不能過快。由于疼痛，患者會對早期的鍛煉產(chǎn)生排斥，進而不配合，所以健康知識的宣教尤為重要，讓患者意識到功能鍛煉的重要性，并且讓患者積極參與治療的整個過程，按照醫(yī)囑執(zhí)行，定期測評，最大限度地恢復(fù)小腿的功能。本組隨訪12例，8例恢復(fù)良好，4例恢復(fù)一般，至本院康復(fù)科進行鍛煉后恢復(fù)良好。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)周圍骨折伴腘窩血管神經(jīng)損傷是一種高能量創(chuàng)傷所引起的嚴重的下肢損傷，通過醫(yī)生的積極救治后，護理要求必須認真、細心、專業(yè)，針對患者情況做好急救的準(zhǔn)備，不僅要嚴密觀察患者的生命體征及患肢的血運變化，還要防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，進行積極有效的康復(fù)鍛煉，提高手術(shù)的成功率，最大限度地恢復(fù)患肢的功能。

[1]潘艷紅.腘動脈損傷的臨床護理[J].實用手外科雜志，2016，30（1）：123-124.

[2]劉遠，周翔，蔡衛(wèi)明.12例閉合性腘動脈損傷的治療[J].實用手外科雜志，2015，29(4)：426-428.

[3]馬芳靜，明立功，張鳳娟，等.llizarov技術(shù)治療成人橈骨頭前脫位的圍手術(shù)期護理[J].實用手外科雜志，2016，30（4）：501-502.

[4]曹建秋.身心社靈護理模式在顯微外科護理中的應(yīng)用[J].實用手外科雜志，2017，31(1)：127-128.

[5] 顧玉東.功能在于康復(fù)[J].中國臨床康復(fù)，2001，5（1）：22-23.