經皮椎體成形術治療老年人骨質疏松性椎體壓縮骨折

胡永勝,沙吾提江,田慧中,黃衛民,張玉坤,周綱,高小亮

(新疆醫科大學第六附屬醫院脊柱外科,新疆烏魯木齊 830002)

隨著社會中老年人口的不斷增多和人們社會生活方式的改變,骨質疏松癥也越來越多,骨質疏松性骨折是骨質疏松癥的主要并發癥,嚴重影響病人的生活質量,并可產生失眠、沮喪、意志消沉、甚至自殺傾向等精神癥狀,因此需要高度重視對骨質疏松性骨折的治療。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PV P)逐漸成為老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的主要治療手段,通過治療可使患者早日離床活動,阻止骨量繼續丟失,對減少并發癥、病殘率具有重大意義。我科自 2005年 1月至 2009年 1月應用 PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折共 89例,取得良好效果,現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共89例,其中男性43例,女性46例;年齡 65～83歲,平均 73.3歲。術前根據X線、CT或 MRI檢查及結合外傷后腰背部疼痛病史,診斷老年人骨質疏松性椎體壓縮骨折。本組病例骨折椎體發生部位以脊柱的胸腰段椎體最常見,A組與 B組之間比較差異無統計學意義。其中骨折椎體位于 T7椎體 1個,T9椎體5個,T10椎體11個,T11椎體21個 ,T12椎體 27個,L1椎體 31個 ,L2椎體 29個 ,L3椎體 6個,L4椎體 2個。采用雙能骨密度儀測定骨密度(bone mineral density,BMD),根據目前骨質疏松診斷標準(stander deviation,SD),T值小于等于-2.5 SD診斷為骨質疏松。本組病例 T值在 -2.7 SD至 -3.9 SD,平均為 -3.1 SD,且 A組與 B組 T值之間比較差異無統計學意義。

1.2 手術方法 全部骨折椎體采取單側穿刺。患者俯臥位,C型臂X線機透視定位確定骨折椎體,在皮膚穿刺點局部麻醉,術中行心電監護,采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥 ,用 PVP專用骨穿針穿刺,穿刺針經皮膚、椎弓根達到椎體前 1/3處,再用 C型臂透視胸腰椎正側位,如位置良好,然后調制骨水泥,按骨水泥粉末與單體2∶1比例調制好 ,用1 mL專用注射器將處于黏稠狀態的骨水泥注入病變椎體,注射時應在側位透視下全程觀察注射過程,當注射壓力很小時,可能發生椎體滲漏 ,要停止注射。注射完成后停留 5 min左右,旋轉穿刺針然后拔除 ,針口用紗布包好,觀察血壓,脈搏變化,平穩后送回病房 ,當天可進食水,第 2天可讓患者下床行走,常規用抗生素防止感染。

1.3 手術效果評價 所有患者手術前、術后 3d、術后 3個月、末次隨訪時疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,V AS)和功能障礙評分 (oswestry disability index,ODI),觀察數據變化。V AS評分范圍 0～10分,0分表示不疼痛 ,10分表示最劇烈疼痛,ODI評分范圍 0～45分。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 11.0統計軟件包進行數據處理分析,觀察數據均以±s表示,兩組患者年齡、性別、病程、術前V AS和ODI數據采用秩和檢驗;各組術后與術前評分的比較采用配對 t檢驗;對兩組間V AS評分及 ODI評分降低變化的比較,由于兩組總體方差不齊,進行 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組 89例患者共133節椎體均成功定位穿針,每節椎體注射骨水泥量為2～6 mL,平均3.2 mL。7例骨水泥滲漏至前方或側方,5例少量骨水泥滲漏至椎管內靜脈叢,3例骨水泥椎間盤內漏,均無不適癥狀出現,1例術后出現心絞痛,經過內科保守治療后好轉。全部病例隨訪 6～23個月,平均 14.3個月。所有病例中,椎體高度和后凸畸形無明顯恢復。A組和B組術后 3d、術后 3個月、末次隨訪時 V AS評分及 ODI評分(見表1～2)與術前評分比較 ,差異均有統計學意義 (P＜0.01),說明該治療方式均能夠有效降低 A組和 B組術前V AS評分及ODI評分 ,表明 PV P能夠有效緩解老年骨質疏松性椎體壓縮骨折引起的疼痛及功能障礙癥狀,A組和 B組之間術后3 d、術后3個月、末次隨訪時V AS評分及 ODI評分變化比較,差異有統計學意義(P＜0.05),表明單個椎體骨折 A組與多個椎體骨折B組比較,A組可以獲得更加滿意的臨床療效。

表1 兩組患者術前、術后不同時間點 V AS評分比較(±s,分 )

表1 兩組患者術前、術后不同時間點 V AS評分比較(±s,分 )

表2 兩組患者術前、術后不同時間點 ODI評分比較(±s,分)

表2 兩組患者術前、術后不同時間點 ODI評分比較(±s,分)

典型病例為一女性患者 ,71歲,影像學資料見圖1～2。

圖1 術前 X線片示 L1,3椎體骨質疏松性壓縮骨折

圖2 PV P術后 X線片顯示骨水泥在 L1,3椎體內填充良好

3 討 論

隨著社會發展,老年人口不斷增多,骨質疏松癥患者也越來越多。骨質疏松癥是以骨量減少,骨組織顯微結構退化(松質骨骨小梁變細、斷裂、數量減少、皮質骨多孔、變薄)為特征,以致骨的脆性增高及骨折危險性增加的一種全身性骨病,目前醫學上還沒有有效的方法來預防和治療骨質疏松癥。骨質疏松性骨折也稱為脆性骨折[1],是骨質疏松癥最嚴重的后果。老年人受到輕微創傷或日常活動中非創傷性的外力及超重體重狀況,加上外界對人體脊柱產生的多維耦合力的作用,極易誘發椎體的壓縮性骨折。椎體抗壓能力測試的研究表明[2],椎體中的松質骨承受整個椎體中 50%的壓力,隨著衰老和骨質疏松的發生,小梁骨的表面密度逐步下降,形態結構也受到影響,一旦應力超過小梁骨承受的強度,小梁骨的結構就會破壞,發生椎體骨折。但此類骨質疏松性壓縮骨折一般不出現碎骨片明顯壓迫脊髓神經造成病人癱瘓或不全癱瘓,可導致患者慢性腰背疼痛、失眠、活動減少、意志消沉,甚至生活難以自理,被稱為無聲的流行病[3,4],約20%的患者發生骨折時無明顯的癥狀,目前只有約 1/3的椎體骨折得到臨床診斷,因此患這種骨折的實際人數遠大于已確診的人數。在椎體成形術應用之前,對骨質疏松性壓縮骨折可用的治療方法不多。按以前的保守治療方法,療效往往不佳,老年患者長期臥床的危險是非常大的,可以加重骨質疏松,導致褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘等并發癥的發生,甚至死亡。而開放性手術往往風險高 ,椎弓根內固定對骨質疏松患者來說是相對手術禁忌。

椎體成形術在1984年首先由法國Amiens大學醫學放射科 Galibert和 Deramond開展[4],患者是一位54歲女性,疼痛多年的 C2椎體血管瘤,通過注射聚甲基丙烯酸甲酯后,患者疼痛完全緩解,以后逐漸開始推廣作為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的方法。 PV P治療的機制尚不清楚,但多數學者認為骨水泥聚合反應的熱效應[2],可使椎體內部及椎體周圍的末梢神經對疼痛的敏感性降低,以及骨水泥注入椎體后能夠加固椎體結構、耐壓力和強度,另外骨水泥單體的生物細胞毒性作用也可殺傷末梢神經細胞,減輕疼痛的敏感性。對于在椎體內的聚合產熱問題研究報道較多,Deramond[3]在尸體標本上測量了椎體被注射聚甲基丙烯酸甲酯后的溫度變化,椎體中心峰值溫度 52～93℃(平均 68℃ ),椎管內溫度未超過 41℃,認為溫度與聚甲基丙烯酸甲酯量之間存在正相關,同時也與骨水泥的分布狀態有一定的關系,團狀分布溫度最高,而點狀、彌散狀分布溫度最低。手術中注入骨水泥的量約為 4～5 mL,故對椎體骨組織及椎管內神經組織的熱損傷效應是非常小的。大多數老年患者在日常生活中,身體協調平衡能力差,反應靈敏度下降,可能還合并其他骨關節疾病,如腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、老年膝關節骨關節炎等,這些因素會對治療效果產生影響,而且骨折部位越多也會影響治療效果。盡快解決患者疼痛問題是治療的核心,椎體高度恢復和后凸畸形糾正對治療效果影響不大,V AS評分及 ODI評分曲線的一致性表明疼痛緩解了,ODI評分也隨之下降。本組病例單個椎體骨折組比多個椎體骨折組獲得更加滿意的臨床療效,多個椎體骨折者應該增加其他輔助治療措施,如使用效果良好的止痛藥物、理療等以改善患者疼痛及功能障礙癥狀。另外老年患者骨折后可能誘發其他系統疾病,常見的如心、腦血管疾病,病情復雜,發展變化快,需要密切注意、及時處理。國外一組回顧性病例分析表明[5,6],僅19.3%的患者出院時接受針對骨量減少的藥物治療,其中 13.3%給予鈣劑,6%接受預防骨質疏松的抗骨吸收治療,而其余 81%的患者未接受任何適當的藥物治療或進行骨密度檢查。由于第一次骨質疏松性骨折之后極大地增加了繼發性骨折的危險,因此在治療時迅速、有效地藥物干預十分關鍵。遺憾的是,到目前為止,對骨質疏松性骨折的藥物治療遠未引起骨科醫師的重視。目前用于治療骨質疏松的藥物種類繁多,可分為三類:抗骨吸收藥物、促骨形成藥物、骨礦化藥物。在選用時,需要對骨轉化、骨吸收與骨形成的過程,尤其是破骨細胞的骨吸收調節因子及其生物學機制有較充分的認識。培養良好的生活方式(均衡的飲食,適當的運動)等均有助于促進骨折愈合和預防再骨折。不管采取何種治療方法,均不要忽視運動鍛煉的作用。在綜合考慮患者的骨強度、關節活動度、肌力及平衡能力后,逐漸提高負荷水平,鍛煉的內容包括行走、腰背肌鍛煉等,即使運動量輕微,對預防骨折也有一定益處。

PVP屬于微創手術,大多數病例近期臨床療效顯著[7],但仍有許多不足之處,常見并發癥為術后嘔吐、一過性疼痛及發熱、骨水泥椎旁軟組織漏、椎旁靜脈漏、間盤漏、繼發鄰近椎體、肋骨骨折等。嚴重少見并發癥為骨水泥椎管內漏、肺栓塞、腦栓塞以及脊椎脊髓感染,還可引起低血壓休克、脂肪栓塞等并發癥[8],需要各級醫生高度重視。 Garfin等[9]提出椎體后凸成形術對椎體高度恢復和后凸畸形糾正有優勢,但價格昂貴,并發癥發生率高,開展的例數不多,遠期療效有待驗證。目前臨床上應用最早,最廣泛的填充物是聚甲基丙烯酸甲酯,它是一種晴綸材料,聚合后能自行凝結,其彈性模量介于松質骨和金屬之間,可通過加入造影劑以改善其顯影能力,無骨傳導作用 ,不能與骨生物連接 ,無生物活性 ,不可生物降解,最終不能被骨替代,一旦注入,將作為一種永久的異物存在。目前可生物降解的骨水泥有天然珊瑚骨替代物和磷酸鈣骨水泥(calcium phosphate cement,CPC),其具有良好的生物相容性、骨傳導性、可吸收性、可注射性及凝固溫度低等優點,被認為最有發展前途。

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