關節鏡下微創治療脛骨平臺 SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折

楊英果,朱冬承,戈兵,王亮,汪滋民

(1.江蘇省泗洪縣人民醫院骨Ⅲ科,江蘇 泗洪 223900;2.上海市第二軍醫大學附屬長海醫院關節外科,上海 200433)

脛骨平臺骨折是一種脛骨近端關節內骨折,可有不同程度的關節面壓縮與移位,常合并半月板、交叉韌帶等損傷,將影響膝關節的對合、穩定性與運動。傳統治療方法是切開復位內固定,存在手術創傷大且難以發現和處理關節腔內合并損傷等缺點,易致創傷性關節炎、關節不穩和關節僵硬及感染等不良后遺癥。我們自2006年3月至2009年3月采用關節鏡監視下微創治療脛骨平臺骨折 27例,取得很好的療效 ,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 27例,男 18例,女 9例;年齡28～58歲,平均 39.5歲。交通傷 20例,跌傷 5例,重物砸傷 2例。按 Schatzker分型[1],Ⅰ 型 9 例 ,Ⅱ型 10 例 ,Ⅲ 型 6 例 ,Ⅳ型2例。合并半月板損傷11例,前交叉韌帶脛骨附著點骨折4例,交叉韌帶實質部斷裂2例。所有患者于傷后3d～2周手術。

1.2 Schatzker骨折分型(Ⅰ～Ⅵ型) Ⅰ型:單純縱向劈裂骨折;Ⅱ型:縱向劈裂并壓縮;Ⅲ型:關節面局部壓縮骨折;Ⅳ型:內側髁骨折(骨折 /膝關節半脫位);Ⅴ型:雙髁骨折;Ⅵ型:脛骨平臺和上干部骨折(單獨骺部和干部 )。

1.3 治療方法 麻醉成功后,對膝關節檢查評估韌帶損傷情況。常規進鏡,低壓灌注下探查,清除關節腔內血凝塊、破碎的半月板及游離的軟骨碎片 ,探查半月板、交叉韌帶,觀測脛骨平臺骨折的部位、形態、軟骨缺損及塌陷深度、髁間棘損傷情況,通過牽引、推壓、撬撥等方法復位,根據骨折類型選擇小切口,注意避免損傷切口周圍結構。對于塌陷復位困難的可采用骨折窗技術輔助復位,如關節面復位后平臺下有明顯的骨質缺損,選擇自體髂骨或人工骨植骨,避免遠期出現平臺塌陷。復位后克氏針臨時固定,術中結合 C型臂X線機透視骨折復位滿意、關節面平整后根據骨折類型選擇適合的拉力螺釘或經皮植入鋼板固定。合并半月板損傷者,行半月板部分、次全或全切除術。合并前交叉韌帶脛骨止點損傷者,在關節鏡探視下,以定位器導引 ,打入導針后,選擇以鋼絲、松質骨螺釘固定。合并交叉韌帶實質部斷裂,由于韌帶重建的骨隧道周圍存在骨折,不具備Ⅰ期韌帶重建,先復位固定骨折,留待Ⅱ期重建。再次關節鏡探查關節面的復位情況,C型臂X線機透視內置物的位置及骨折復位情況,并于膝關節屈伸位置下觀察固定后關節的穩定性。

1.4 術后處理 術后予患肢加壓包扎,抬高患肢,術后 1d行患肢肌肉功能鍛煉,術后3 d行關節活動度鍛煉,加用CPM機輔助鍛煉,術后 2周扶拐不負重行走,術后4周部分負重行走,根據復查X線片情況 ,8～12周后完全負重行走。Ⅱ期重建的患者,予支架固定 8周并早期活動,6周內避免關節負重。

2 結 果

本組患者全部獲得隨訪,隨訪時間16～42個月,平均25.5個月,骨折均復位滿意,平均3.5個月愈合。無骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞,2例患者出現創傷性關節炎。2例Ⅱ期重建術后關節功能良好。根據HSS膝關節功能恢復評定標準進行評定[2],優 21例,良 3例,可 2例 ,差 1例 ,優良率 88.8%。典型病例影像學資料見圖1～5。

3 討 論

圖1 脛骨平臺骨折術前正側位X線片

圖2 脛骨平臺骨折術前CT片

圖3 術中關節鏡觀察脛骨平臺塌陷情況

圖4 術中撬撥復位及固定情況

圖5 關節鏡微創術后X線片

3.1 關節鏡下微創治療脛骨平臺骨折的優缺點 隨著微創觀念的普及,特別是關節鏡技術日益成熟,關節鏡下良好的視野和精確的定位,減少了組織創傷和手術并發癥,促使患者盡快恢復關節功能。其獨特的優點表現在:a)術中不需要廣泛切開膝關節,對膝關節內的環境和伸膝裝置影響小,對骨折血供影響小,有利于骨折愈合和膝關節屈伸功能恢復;術后無較大瘢痕,相對美觀,疼痛輕,最大程度降低手術創傷,真正做到手術微創化。b)直接提供良好的關節內視野:有助于直接觀察骨折復位、關節面整復及關節內各結構有無損傷,減少漏診,減少了關節內結構的副損傷;有助于處理關節內的原有病變,如骨關節炎、半月板退變等;有助于清除嵌入骨折間的小骨片和破碎的半月板,有利于復位,避免殘留物刺激關節滑膜等組織;有助于直接觀察固定的螺釘及克氏針有無進入關節腔及螺釘擰入的松緊程度。c)關節內環境處于相對密閉狀態中,軟骨組織和外界接觸少,可有效降低軟骨變性,減少創傷性關節炎等并發癥的發生,同時大量無菌生理鹽水沖洗,帶走血凝塊、游離體及炎癥物質,減少炎癥反應,減少感染發生[3]。 d)鏡下采用交叉韌帶定位器引導克氏針對塌陷部位進行準確定位,避免了盲目開窗及反復穿針定位帶來的不必要損傷。本項技術的缺點表現在:a)需要的器械及設備較多,手術難度加大,術者需熟練掌握膝關節鏡操作技術。初期手術時間較長,不利于這項技術的推廣。b)關節鏡下應先探查骨折的移位情況及關節內其他結構有無損傷,再微創切開復位,再探查,操作復雜。c)術中要用C型臂觀察平臺及兩側間隙,關節鏡和 C型臂能在平面和立體上優勢互補,關節鏡不能完全取代 C型臂[4]。d)在探查時,需加強患肢保護,否則可能使無移位的骨折產生分離。

3.2 適應證和禁忌證 關節鏡下有限切開直接或間接復位內固定是目前脛骨平臺骨折治療的新方向,正確的術前評估和熟練的關節鏡技術是手術成功的關鍵。結合本組資料和有關文獻[5],筆者認為 Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ型是主要的適應證。其中Ⅲ型骨折采用關節鏡下復位是權威的處理方法。對于骨折移位或塌陷大于 5 mm,伴有關節內其他損傷的是極好適應證。很多學者[6]認為Ⅴ型或Ⅵ型骨折不適合關節鏡下手術,主要原因是此類骨折復位內固定操作常需廣泛切開,對骨折部位觀察已經很直接,再用關節鏡就體現不出優勢,且易出現小腿骨筋膜室綜合征。即使術中觀察液體從內植物的輔助切口或骨折窗的開口處通暢流出,也要慎重考慮。對于側副韌帶裂口大、開放性、合并神經血管損傷以及關節內有感染病灶的脛骨平臺骨折是關節鏡下復位固定的禁忌證。

3.3 需注意的幾個問題 a)脛骨平臺骨折的關節面要達到解剖復位,內固定牢靠和塌陷骨折復位后植骨是治療的關鍵,Ⅱ型～Ⅳ型骨折植骨要充分,先植入松質骨顆粒或人工骨后用自體髂骨塊支撐,鏡下監測以稍高出正常關節面為宜。因為后期可能會有少許塌陷發生在骨折處和骨移植處。b)骨折的早期手術,關節鏡灌注液和血液易從關節腔滲入骨筋膜間隙中引起骨筋膜室綜合征,術中對于需植骨的地方可開骨窗引流 ,術后監測,如出現術后小腿腫脹、瘀斑 ,可抬高患肢給予脫水、消腫等藥物治療,2～3d后可緩解。c)伴有前交叉韌帶脛骨止點損傷者,在關節鏡探視下,以定位器導引,打入導針后,選擇以鋼絲、松質骨螺釘固定[7]。對于合并交叉韌帶的完全損傷者,一期重建需脛骨鉆孔、定位,會影響骨折的復位固定,且時間延長,有增加并發癥的危險。我們主張 3個月內二期行關節鏡下交叉韌帶重建術,二期手術可獲得良好的關節功能[8]。本組2例合并交叉韌帶脛骨附著部實質部斷裂者。一期關節面準確復位固定,手術治療矯正關節力線,二期重建效果很好。d)對于Ⅱ型骨折波及外側脛骨平臺后側時,由于腓骨頭的阻擋,骨折復位和清除夾在骨折端后側的骨塊比較困難,可將原骨折的間隙加大,取出骨塊后復位。e)關節鏡和 C型臂結合應用,通過平面和三維聯合監視關節面整復和骨折復位情況。f)對于關節內積血引起視野不清,可以采用在第1袋灌洗液加入腎上腺素,對關節進行灌洗,并采用刨削器對一些血凝塊進行刨削和吸引,可達到一個清晰的視野。g)國人盤狀半月板的出現率極高,常常妨礙了對脛骨平臺的觀察,要更好的顯露脛骨平臺,須先行盤狀半月板的次全切除[9]。

3.4 功能鍛煉 術后早期功能鍛煉,根據患者的特點及傷肢功能狀態有計劃、有步驟的循序漸進,在 CPM間歇期 ,指導進行積極的股四頭肌主動活動,以提高肌力、防止肌肉萎縮,力求出院時關節活動度達到 90°。但需要強調的是在行早期膝關節主動及被動功能鍛煉的同時應嚴格限制下肢的負重,至少要有 X線片證明有連續性骨痂形成后方可逐漸負重,防止內固定失敗。

[1] Schatzker J,Me Broom R,Bruce D.The tibial plateau fractures.The Toronto experience1968-1975[J].Clin Orthop Relat Res,1979(138):94-104.

[2] 劉云鵬,劉沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準 [M].北京:清華大學出版社,2002:233.

[3] 郝興哲.關節鏡輔助下脛骨平臺骨折的治療[J].實用骨科雜志,2010,16(1):59-60.

[4] 包光輝,袁耀,馬明明.關節鏡和 C型臂X線機監視下治療脛骨平臺骨折[J].實用骨科雜志,2006,12(4):351-352.

[5] 王邦軍,莫樹喜,嚴力軍.關節鏡輔助下微創治療脛骨平臺骨折 [J].臨床骨科雜志,2009,12(6):647-648.

[6] 陳瓊 ,任樂夫,張鐵洪,等.關節鏡引導下脛骨平臺骨折的微創治療 [J].實用骨科雜志,2009,15(2):91-93.

[7] 陳游 ,孫材江,王萬春,等.關節鏡下鋼絲固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折[J].中國內鏡雜志,2005,11(10):1082-1084.

[8] 楊柳 ,段小軍,郭林 ,等.關節鏡輔助下脛骨平臺骨折的微創治療 [J].中華創傷雜志,2005,21(5):325-328.

[9] 范忠明,曹陽,伍瓚.關節鏡下微創鎖定加壓鋼板治療膝關節周圍骨折 [J].實用骨科雜志,2008,14(9):526-529.