傷椎置釘單節段固定植骨融合治療胸腰段脊柱骨折

周玉科,陳施展,姚一民,萬宇,胡萍,于學軍

(四川省成都市解放軍第 452醫院骨科,四川 成都 610021)

后路椎弓根內固定已廣泛用于治療胸腰段脊柱骨折,但因多節段融合及跨節段固定等導致的并發癥,如長期慢性腰背部疼痛、內固定斷裂及術后鄰近節段退行性改變等越來越引起人們的重視。為了減少因上述手術方法所導致的并發癥發生 ,縮短患者臥床時間,我科于2006年 4月至2009年 11月應用傷椎椎弓根螺釘單節段固定植骨融合治療胸腰段脊柱骨折 31例 ,臨床效果滿意,現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組31例,男性21例,女性10例;年齡22～49歲,平均34.7歲。車禍傷 9例,墜落傷 12例,壓砸傷10例。損傷部位為 T10～L3,其中 T104例,T117例,T127例,L18例,L24例 ,L31例。合并有椎間盤損傷 19例,5例有不同程度神經損傷。患者均診斷明確,傷椎的椎弓根均未斷裂,均有骨折椎為中心的正側位 X線片、CT及 MRI片。

1.2 手術方法 采用全麻,俯臥位,胸部及骨盆墊高,常規消毒鋪巾。以術前定位的傷椎及其上位椎體標志為中心作后正中切口,長約 8 cm,顯露傷椎及其上位椎的棘突、椎板、關節突和橫突。確定椎弓根釘的進釘點,腰椎為上關節突外緣垂直線與橫突中點水平線交點或關節突大、小乳突間;胸椎為上關節突下緣。先用椎弓根釘開道器開道,然后 C型臂 X線機透視,確定開道器的位置無誤后,選用適當椎弓根螺釘(直徑 5.5～6.5mm,長度 4.0～5.5cm)旋入 ,經椎弓根達椎體中前部 ,傷椎及其上位椎椎弓根各置入2枚椎弓根螺釘。安裝釘棒系統的連接桿,旋緊螺帽,根據椎體壓縮情況,撐開連接桿并固定。合并有神經癥狀的患者行椎管減壓、神經探查。合并有椎間盤損傷的患者行椎間植骨融合。對無神經癥狀、無椎間盤損傷的單純性壓縮性骨折的患者只行關節突周圍植骨,并用骨鑿將椎板打毛糙。11例經椎間孔椎間植骨內固定,10例經椎管椎間植骨內固定,10例關節突周圍植骨。最后放置引流,關閉傷口。手術出血量約300mL,手術時間約120 min。術后臥床休息2周后可下床逐步進行功能鍛煉。

2 結 果

本組隨訪 6～24個月。術后復查X線片傷椎高度及脊柱Cobb角均有較大的恢復。測量術前及術后 X線片傷椎的高度及脊柱 Cobb角,術前椎體前緣高度由平均48.9%恢復到術后平均92.4%,Cobb角由術前平均29.2°恢復到術后4.3°。5例有不同程度神經損傷的患者術后神經功能恢復按Frankel分級[1]評定 ,術前 A級 1例恢復到 B級 ,術前 B級1例恢復到 D級 ,術前 C級 1例恢復到 D級,術前 D級 2例恢復到E級。無腰背疼痛,內固定無斷裂、松動,植骨均已融合,傷椎高度及脊柱 Cobb角未見明顯改變,典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 術前傷椎椎弓根、椎體損傷情況

圖2 傷椎置釘區示意

圖3 傷椎置釘術后X線片

3 討 論

3.1 傷椎置釘的必備條件 不是所有骨折都均適合在傷椎置釘,必需具備以下條件。a)傷椎椎弓根完整;b)傷椎椎體未完全爆裂;c)骨密度基本正常。我們詳細地閱讀了大量患者的X線、CT及MRI片,絕大部分椎體爆裂性骨折損傷的患者主要部位是椎體的上 1/3或1/2、椎間盤、椎弓根后部的椎板、棘突及韌帶,椎弓根骨折很少見,這樣就給我們提供傷椎置釘的空間。

3.2 傳統跨節段內固定的缺點 用椎弓根螺釘內固定系統治療胸腰椎骨折最大的優點是既能起到固定作用又能起到復位作用。通過脊柱過伸或器械撐開使骨折椎體復位,一定程度上緩解對神經的壓迫。大多數單椎體骨折均采用 4枚螺釘分別固定于傷椎上、下位椎體上。這種手術方式在失去韌帶和纖維環的牽拉作用時難以使傷椎復位滿意,可能出現過度撐開,應力集中在內固定上,使內固定斷裂率增高。而且在恢復過程中再次出現腰椎后凸畸形,當內固定斷裂、松動或取出后傷椎上下間隙逐步變窄甚至消失,傷椎上下椎間隙有不同程度的退變,其傷椎上位間隙退變明顯重于下位間隙[2]。

3.3 短節段內固定的優點 a)三柱固定,通過椎弓根螺釘到達前方椎體,貫通了脊柱的三柱,通過脊柱前中后三柱的“力核”達到三維固定目的,為矯正各個椎體的旋轉和矢狀面提供支點,獲得多個平面矯形和穩定的同時,融合節段的數目最少,可以對傷椎進行固定[3]。b)恢復椎體高度及脊柱Cobb角,通過縱向撐開作用 ,間接復位骨塊,減少神經受損機會,為脊柱生物力學重建和功能恢復提供了一個堅強而穩固的基礎[4]。 c)未作較長節段固定,盡可能保留了脊柱活動的節段,融合跨越一個椎間隙,既減少了融合節段又預防內固定的斷裂松動,手術只涉及1個運動單元,對脊柱的運動幾乎沒有影響,達到短期內下床鍛煉的目的。

3.4 植骨融合是脊柱長期穩定的重要保證 雖然后路單節段椎弓根螺釘內固定系統能夠提供早期的穩定,但長期的穩定,決定于椎體本身的生物力學穩定的建立,即骨性融合[5]。有外傷史的椎間盤變性的速度較無外傷史的椎間盤快,為了防止因椎間盤退變給脊柱穩定性帶來的影響,行椎間植骨融合是必要的,這樣既符合脊柱生理活動的要求,也能夠達到足夠的穩定性,可減少固定失敗率和術后畸形矯正度的喪失。但對于椎間盤沒有損傷的單純壓縮性骨折,該椎間盤的生理功能仍然存在,僅行單節段固定和后柱植骨即可達到脊柱長期的穩定。

[1] Anderson DG,Philadelphia,Wierzbowski LR,et al.Pedicle screws with a high electrical resistance:A potential electromyography,proceedings of the N ASS16th Annual Meeting[J].Spine,2002,27(6):3-44.

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