錘狀指撕脫骨塊內(nèi)固定方法的改進(jìn)

張欣,吳江梅,劉波

(湖北省潛江市江漢油田總醫(yī)院骨科,湖北 潛江 433124)

臨床上,在對錘狀指中撕脫骨折塊進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)多采用抽出鋼絲或克氏針。我們將這兩種方法融合起來,采用單根克氏針與可吸收線同時(shí)固定,使固定效果更為確切,操作也較為簡便。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 11例 11指,均為新鮮閉合骨折。年齡 17～60歲,平均 36.4歲。分布在中、環(huán)、小指,波及關(guān)節(jié)面約 1/4～1/2,其中伴有遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫位者 3例。

1.2 手術(shù)方法 倒“U”形切口,即切開遠(yuǎn)節(jié)指兩側(cè)中線之近側(cè)半,在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)略靠近側(cè)程弧形匯合,形成一倒“U”形皮瓣,向遠(yuǎn)側(cè)剝離,顯露指伸肌腱止點(diǎn)、骨折處、末節(jié)指骨體兩側(cè)及背面。以 1.0 mm克氏針在指骨近、中 1/3附近橫向打 1個(gè)骨洞,貫穿兩側(cè)骨皮質(zhì),經(jīng)此洞引入 1根 2-0可吸收線,將此線橫穿指伸肌腱近止點(diǎn)處,即在肌腱兩側(cè)的側(cè)、中 1/3處進(jìn)出針,將骨折塊復(fù)位 ,以 1枚 0.7 mm克氏針經(jīng)撕脫骨折塊厚實(shí)部穿過,經(jīng)末節(jié)指骨掌側(cè)穿出,針尾于掌側(cè)皮膚外剪短折彎,克氏針近端裸露 2mm。將指骨兩側(cè)可吸收線掛到克氏針近端另一側(cè),兩端收緊打結(jié)。這樣就使指骨兩側(cè)可吸收線彼此交錯(cuò),形成相連的三個(gè)環(huán),其近側(cè)環(huán)纏繞伸肌腱中 1/3,中間環(huán)纏繞克氏針 ,遠(yuǎn)側(cè)環(huán)纏繞指骨體。

2 結(jié) 果

11指撕脫骨折塊均對位良好,骨性愈合,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無脫位。“U”形皮瓣無壞死。去固定后隨訪到其中 8例 ,按TAM評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定,8例傷指活動范圍均為優(yōu)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 右環(huán)指未節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折,錘狀指畸形,骨塊移位

3 討 論

圖2 術(shù)后X線片示骨折對位良好

圖3 術(shù)后 5周,復(fù)查 X線片示錘狀撕脫骨塊已愈合,關(guān)節(jié)間隙模糊不清,但鍛煉后關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常

錘狀指之撕脫骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,臨床上對于骨折片小于 1/3關(guān)節(jié)面者多采用保守治療,即屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié),過伸遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)并進(jìn)行外固定;對于骨折片大于 1/3關(guān)節(jié)面者行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定[1]。這樣做的原因,一則后者可以伴發(fā)關(guān)節(jié)脫位,且波及關(guān)節(jié)面較大,若不準(zhǔn)確復(fù)位可能誘發(fā)關(guān)節(jié)退變,故撕脫骨折塊較大者以手術(shù)為好。二則骨塊較大,內(nèi)固定相對容易些,故手術(shù)有其可行性。但實(shí)際上撕脫骨塊不論大小均屬于不穩(wěn)定骨折。一方面伸肌腱牽引可造成骨塊分離,此可通過屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)給予對抗,另一方面過伸遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)可將骨折塊從關(guān)節(jié)內(nèi)擠出,若在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)施壓、難以對抗擠壓力量,壓狠了可能出現(xiàn)壓瘡。總之,錘狀指之撕脫骨折塊得閉合復(fù)位及維持位置是有一定難度的,故對于這種骨折有主張直接切開復(fù)位細(xì)克氏針或可抽出不銹鋼絲內(nèi)固定者[2]。在此我們對傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn)。

3.1 固定原理 過去都是單用抽出鋼絲或克氏針,在這兩種方法中,我們認(rèn)為后者更為方便。因?yàn)樵谑褂贸槌鲣摻z時(shí),遠(yuǎn)折端得鉆孔選點(diǎn)很重要,將會影響骨折復(fù)位的效果,而選點(diǎn)準(zhǔn)確并不容易做到。在拉緊抽出鋼絲時(shí),會出現(xiàn)骨塊移位或在骨折面上旋轉(zhuǎn),還留有順關(guān)節(jié)運(yùn)動軸翻轉(zhuǎn)的自由度,不過抽出鋼絲可有效對抗骨塊近側(cè)移位。若先骨折復(fù)位,再用單根克氏針固定,很是簡便,對位較好,但留有順克氏針滑動及旋轉(zhuǎn)的可能,若按照本文方法,在單根克氏針固定的基礎(chǔ)上加用可吸收線向遠(yuǎn)側(cè)牽引,則將兩種方法取長補(bǔ)短,既防止了近側(cè)移位、翻轉(zhuǎn)移位、側(cè)方移位,又不增加手術(shù)困難,而且由于一側(cè)可吸收線掛到克氏針近端另一側(cè),這樣可吸收線必定緊貼克氏針兩旁繞行,并經(jīng)過撕脫骨塊淺面而對其產(chǎn)生按壓作用,對于防止骨塊分離及順克氏針旋轉(zhuǎn)是有好處的。由于可吸收線套在克氏針近端,對細(xì)而軟的克氏針也提供了一種支持作用,減少了其變形及由此而發(fā)生的骨塊移位。

3.2 可操作性 由于錘狀指撕脫骨塊普遍偏小,有時(shí)把持不易,使用電鉆可能使骨塊再骨折,難勉有時(shí)操作不順。本文方法由于只使用單根克氏針貫穿骨質(zhì),可吸收線不穿過撕脫骨塊,操作簡便,最大限度地減少了對撕脫骨塊的損傷,這樣就使得撕脫骨塊即使小一些,也能操作。不過骨塊太小以至于穿針困難,也可以切除骨塊,單做肌腱的 Bunnel抽出鋼絲縫合[3]。至于遠(yuǎn)側(cè)骨折塊,由于其為末節(jié)指體,骨塊甚大,粗針橫穿骨洞時(shí)不用擔(dān)心再骨折;使用可吸收線替代鋼絲是因?yàn)榭晌站€軟而易操作,其強(qiáng)度也較高,雖然最終將被吸收,但那時(shí)至少軟組織已徹底愈合,已經(jīng)能協(xié)助固定了。操作中先用可吸收線橫穿遠(yuǎn)側(cè)骨塊及近側(cè)骨塊伸肌腱止點(diǎn),可以幫助復(fù)位。將骨塊復(fù)位、克氏針固定放在后面進(jìn)行是為了減少術(shù)中其它操作對已復(fù)位骨塊的影響。

3.3 注意事項(xiàng) 由于骨塊細(xì)小,易破碎,伸肌腱止點(diǎn)處甚薄,若有外力沖擊,有可能使固定瓦解。為了防止這種情況發(fā)生,在內(nèi)固定完成后,仍須使用手指掌側(cè)托板,維持遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)于伸直位,近側(cè)指間關(guān)節(jié)不用固定。 5～6周后去托板,開始傷處指間關(guān)節(jié)功能鍛煉,若此時(shí)骨折線模糊,可一并去克氏針,否則將克氏針再留置一段時(shí)間。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué) [M].第 3版.人民軍醫(yī)出版社,2006:508-508.

[2] 王亦璁,孟繼懋,郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:473-473.

[3] 榮國威,王承武.骨折 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:256-257.