淚道激光成形術聯合硅油灌注治療阻塞性淚道疾病的觀察及護理

福建醫科大學附屬協和醫院門診部眼科 陳鳳華 林亞珠 劉秀珍

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淚道激光成形術聯合硅油灌注治療阻塞性淚道疾病的觀察及護理

福建醫科大學附屬協和醫院門診部眼科 陳鳳華 林亞珠 劉秀珍

評價激光聯合硅油治療淚道阻塞性疾病，并對術后療效進行觀察分析。

激光 淚道阻塞 硅油 手術

淚道阻塞是眼科常見病，多發病之一，常見于女性及老年人。其臨床主要表現為溢淚和流膿。淚道阻塞性疾病作為潛在的感染病灶，能使結膜長期處于帶菌狀態，可危及視功能。傳統治療是以淚道探通術或淚囊鼻腔吻合術等治療手術為主。因其療效差、損傷大，皮膚表面瘢痕等而受到限制。近年來，激光氣化疏通淚道阻塞在國內已被廣泛應用。術中多采用四環素或典必殊眼膏進行灌注。主要存在的問題是術后1～3個月內1～7天需要到醫院反復沖洗淚道或探通等，增加了患者的就診次數、痛苦和經濟負擔，降低偏遠地區患者就醫依從性，可能影響治療效果[1-4]。術中置管者，雖減少了就診的次數，但管子需固定在眼瞼皮膚上3周～2個月[5]，生活不方便，也影響美容，甚至可出現淚小點撕裂或外翻等并發癥。因此，應用什么方法阻止淚道再阻塞，又不影響美容，一直是眼科醫務人員努力探索的方向。我院從2009年3月～2010年12月對187例（238只眼）術中淚道灌注硅油，對其療效進行觀察，并探討其術后護理方法。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 資料。收集我院2009年3月～2010年12月治療淚道阻塞性疾病的187例（238只眼），其中男35例，女l52例。年齡21～74歲，平均年齡56歲。病程1個月～21年。238只眼中淚小點阻塞12只眼，淚小管阻塞47只眼，淚總管阻塞78只眼，鼻淚管阻塞101只眼。

1.2 設備。采用武漢華中激光工程公司生產的帶導光纖維KTP激光儀，特制9號淚道探針(鈍頭，前段封閉，兩側開有小孔)、特制帶針心的淚道探通針，淚小點擴張針、沖洗針頭、針筒、硅油等。

1.3 方法。患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，用0.4％倍諾喜眼液進行表面麻醉3次，每3～5分鐘。用1%呋麻滴鼻液+0.4％倍諾喜眼液浸潤棉棒置下鼻淚管5～10分鐘，局部麻醉，收縮鼻腔粘膜血管，1％利多卡因1mL做眶下神經阻滯麻醉，加強局麻效果，用淚點擴張器擴張淚小點，然后將帶針芯的9號探針從下淚小點插入淚道至阻塞處，拔出針芯，插入導光纖維，前端露出1～1.5mm，以8～9W激光能量，對阻塞處做連續激射至阻力消除并有落空感，輕輕上下移動，感覺淚道較松后抽出導光纖維，用0.5％甲硝唑10mL(內加入慶大霉素16萬單位,地塞米松10mg的混合液)進行沖洗，患者此時若感到鼻腔或咽部有液體流入，說明阻塞部位已疏通，探針留置5～10分鐘后，注入硅油0.5～0.7mL，邊退邊推，至淚小點處看到硅油。

2 療效標準

治愈：術后溢淚消失。淚道沖洗通暢，無返流。有效：術后溢淚癥狀減輕，淚道沖洗通而不暢，少量返流。失敗：術后溢淚無改善，沖洗不通。

3 結果

患者均定期隨訪1～6個月，療效在第3個月評定，未發生淚小點撕裂、鼻部損傷或感染，激素性青光眼等并發癥。

表1 各組阻塞性淚道疾病的治療結果

使用KTP聯合硅油治療淚道阻塞，平均時間為1s，最短時間為0.5s，最長為4s。每只眼睛治療時間約需20分鐘，淚道疏通標準以無返流，液體全部流入鼻腔為標準。238只眼中一次穿通率為98.3%，有4只眼因瘢痕粘連嚴重而無法進行激光擊射，204只眼術后3個月之內復診時已無溢淚，12只眼溢淚癥狀明顯改善，另18只眼中1例淚小點閉塞，4例淚小管阻塞，4例淚總管阻塞，9例鼻淚管阻塞在30天復診沖洗時阻力均較大或者完全不通，經多次探通，效果也無明星改善，予再次補充激光汽化疏通淚道，其中1例淚小管阻塞，2例淚總管阻塞，2例鼻淚管阻塞，3個月內復診時癥狀改善明顯。

結果：本組隨訪1～6個月，1次基本治愈164例216眼，2次基本治愈13例5眼。治愈率85.6%，有效率92.8%，無效17只眼。

4 護理

4.1 術前護理

做好患者的心理護理，無論何種手術，對患者都是一種心理刺激和負擔，因眼睛的特殊性，患者均表現緊張焦慮，護理人員首先應向患者及家屬宣講有關淚道疾病的相關知識，說明激光治療的方法、原理和優點，并告知激光的能量很低，對周圍組織無損傷，局部反應輕，創面愈合快，對身體無任何損害，消除患者的緊張焦慮。

術前患者均要沖洗淚道，選用適合型號的淚道沖洗針頭，按常規方法沖洗淚道，護士操作動作應輕柔，避免損傷淚道粘膜，對于沖洗液返流的患者，觀察有無膿性分泌物或粘液，并記錄，告知醫生，以提供治療依據，對于有膿性分泌物的患者，表示有慢性淚囊炎，切忌手術。

4.2 術中護理

患者取仰臥位，用0.4％倍諾喜點淚小點處3次，每次1滴，間隔3～5分鐘。囑患者閉上雙眼，用浸有1%呋麻滴鼻液+ 0.4％倍諾喜眼液的棉棒置患眼鼻側中下鼻道，麻醉5～10分鐘，收縮鼻腔粘膜血管，以減少術中出血。常規消毒鋪巾，消毒激光光纖，把光纖套入備好的特制帶針芯的9號探針，配制好沖洗液（1%甲硝唑100mL內加慶大霉素16萬單位加地塞米松10mg）。

激光對阻塞處進行擊射后，抽出導光纖維，用沖洗液沖洗淚道，觀察淚道是否通暢，詢問患者是否有無液體流入鼻咽部。有流入表現已通暢，反復沖洗多次以清除淚道殘渣，最后注入硅油以填充淚道，使損傷的淚道粘膜不易粘連，嚴格無菌技術操作，動作宜輕柔，不可用力過度，以免造成組織損傷、出血合并感染，沖洗過程中若發現阻力較大或感覺液體外滲或疑有假道形成，應立即停止沖洗，并停止再擊射，囑患者1w后再沖洗或擇機進行第2次激光治療，治療過程中隨時觀察患者的全身情況，如出現面色蒼白，出冷汗、頭暈、虛脫等表現，立即停止手術，臥床休息。

4.3 術后護理

常規抗生素眼液滴眼，每天4～5次，每次1滴，連續5天。以后逐漸減量至每天1滴。1%呋麻滴鼻劑滴鼻，每天2～3次，連續1周，并口服抗生素3天。做好飲食護理，飲食應搭配合理，增強體質，忌食辛辣刺激性食物。

囑患者術后30天來復診，沖洗淚道若通暢且無溢淚，2周復診1次至3個月。對阻力較大或不通暢者，用淚道探通針（鈍頭，前端封閉，兩側開有小孔）探通、擴張，動作應輕巧，通常較易探通，切忌強行推進，以免損傷淚道，撕裂淚小點等，探通成功后需靜置15～20分鐘，拔針時邊退邊注入典必殊眼膏，囑患者1w后再復診。90%以上患者復診3～4次后均明顯改善癥狀。囑患者不要擤鼻，點眼藥水時應洗凈雙手，以免造成繼發性感染而影響手術效果。

5 討論

激光淚道成形術是激光汽化疏通阻塞部位，清除局部阻塞物恢復其功能。由于其相對簡便、療效高，顏面不留瘢痕，患者易于接受，而術中使用的硅油只需常溫保存，無毒、無刺激性、組織相容性好、粘稠油性的硅油可以長時間粘附在組織表面（30天左右）隔離淚道創面，防止粘連，有利于粘膜上皮的修復，有效防止組織再粘連，明顯減少患者就診次數，增加了患者依從性，術中密切護理配合，對提高手術成功率具有十分重要意義。術后堅持滴眼水，30天后沖洗，以后定期沖洗，對鞏固治療效果，防止復發，十分重要。

[1] 高傳友. 激光淚道成形術治療阻塞性淚道疾病1384例治療效分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志, 2009，9（2）：101-102.

[2] 王偉智.淚道激光成形術遠期療效及影響因數的分析[J].眼外傷職業眼病雜志, 2007,29（4）：296-297.

[3] 羅群英，孫立新，余德成.激光淚道成形術后不同淚道用藥方案的療效比較[J]. 中國實用護理雜志，2006,22（2）：35-36.

[4] 劉巖，張勁松，媽玉龍，等.激光淚道成形術治療阻塞性淚道疾病的療效觀察[J]. 中華眼科雜志，2003,39（9）：533-536.

[4] 李軍，張繁友，王海波等.Nd：YAG激光淚道成形術治療淚道阻塞的療效觀察[J]. 中國實用眼科雜志，2006,24（11）：1206-1208.