兒童哮喘臨床護理路徑的建立與應用

韓 萍，臧 逗，蔣思瓊，陸 琴

(上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233)

臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是依據每日標準護理計劃，有預見性的進行護理，并促使患者形成主動護理和主動參與相結合的護理工作模式[1]。據調查，兒童哮喘近年呈上升趨勢，一些發達國家發病率高達20%～30%;我國小兒哮喘發病率為0.11%～2.03%，最高可達5%[2]。哮喘又是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病，發病率高，1年內反復發作，伴隨并發癥多，往往費用比重大。為了降低哮喘患兒住院費用、縮短住院時間、提高滿意度及醫療護理質量，本研究自2009年6月起對哮喘兒童實施臨床護理路徑，取得效果滿意，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009年6月—2010年5月在我院就診的支氣管哮喘患兒320例，男165例，女155例;按序分為試驗組162例和對照組158例。兩組患兒在年齡、性別、病史長短、用藥和肺功能等一般資料方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標準:①年齡:3～7周歲(學齡前期);②住院次數:首次住院的患兒;③臨床診斷為哮喘;④哮喘嚴重程度:按哮喘程度量表分為中度哮喘的患兒。

1.2 方法

1.2.1 對照組患兒入院后實施常規護理。

1.2.2 試驗組患兒入院后嚴格按照臨床護理路徑表進行護理。

1.2.2.1 臨床護理路徑表設計 應用偱證護理，廣泛查閱文獻，征詢專家意見制定適合兒童哮喘的護理路徑表。他以時間框架為橫軸，以哮喘患兒護理流程(評估、體位、飲食、管道、活動度、檢查與化驗、治療、物理療法、健康教育內容和并發癥觀察等10項指標)為縱軸，并提出護理目標，見表1。

1.2.2.2 人員培訓 由護理部、科主任對所有參加研究的醫護人員進行臨床護理路徑的理論及操作培訓，使其了解路徑的具體內容、要求及護士配合的要點，同時注意使用過程中是否出現變異，對存在問題及時進行反饋。

1.2.2.3 具體實施方法 ①入院時由醫師開具醫囑進入臨床護理路徑，對進入臨床護理路徑的患兒，由指定的責任護士進行評估，嚴格按照路徑設定的時間、內容全程進行實施。②護士長每日檢查患者的治療進展及措施落實情況，及時進行督促指導。③患者出院前醫、護、患三方對臨床護理路徑效果進行評價。

表1 兒童哮喘臨床護理路徑表

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 15.0軟件錄入和分析，計數資料采用 χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患兒平均住院天數和費用 見表2。

2.2 兩組患兒住院滿意度的比較 見表3。

2.3 兩組患兒并發癥發生情況 見表4。

表2 兩組患兒平均住院天數和費用

表3 兩組患兒住院滿意度的比較

表4 兩組患兒并發癥發生情況

3 討論

3.1 哮喘臨床路徑表設計以偱證護理為基礎 耿勁松等[3]研究表明，偱證臨床設計是有意識地、明確地利用現有最佳的醫學證據、結合來自患者的個人健康信息制定診治和護理方案 。我科制定的哮喘臨床護理路徑是通過大量檢索國內外兒童哮喘治療、護理、檢查的最新進展以及國家制定的診療常規、專業指南，同時結合本科室專業特點和護理技術水平，把每個標準化流程貫徹到整體護理程序中。并且在臨床中實施后，定期收集資料，進行循證分析及評估，及時修正。只有充分遵循循證原理，才能保證路徑表制定的合理、規范、實用。

3.2 臨床護理路徑可縮短住院時間，降低醫療費用，提高住院患兒滿意率 本課題制定哮喘患兒臨床護理路徑標準化的工作流程，時間限定為5 d。在這期間，要求醫護人員嚴格遵循路徑程序，按表格上時間順序，合理安排各項檢查、治療，減少無效住院日。表2、3顯示，試驗組的平均住院天數、醫療費用、住院患兒滿意率明顯優于對照組(P＜0.05)。對哮喘患兒開展臨床護理路徑，完全體現了以患者為中心，護理人員嚴格按照日程計劃表為患者提供護理，是一種既有時間性又有預見性的照顧模式。護士不再是盲目機械地執行醫囑，而是系統、規范的護理，可有效提高工作效率、縮短住院天數、減少醫療費用，體現了衛生資源的合理利用，也符合我國醫療衛生改革的總體目標。同時，患兒與家屬也了解了自己護理計劃的目標，護患雙方以相互促進的形式主動參與到哮喘的治療和護理中，大大提高了住院患兒滿意度，這與相關報道是一致的[4]。

3.3 臨床護理路徑可降低哮喘患兒并發癥的發生率 支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞，肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的慢性炎性反應，好發于春冬季節，主要臨床表現為喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀[5]。哮喘發作不能控制，持續24 h不能緩解，合并低氧及高碳酸血癥，導致呼吸衰竭，加之哮喘反復發作及氣道炎癥的持續刺激可引起氣道狹窄和肺部感染，最終可形成阻塞性肺氣腫，甚至危及生命。目前哮喘并發癥被認為是醫院呼吸系統四大搶救急癥之一，所以臨床上須高度重視，制定正確的治療方案和完善的護理觀察制度及哮喘疾病知識的宣傳教育是避免哮喘并發癥的有力措施。本課題對哮喘兒童實施臨床護理路徑后并發癥發生率明顯低于觀察組，見表4。兒童哮喘護理路徑實施能改變傳統護理措施中隨意性大、不規范的弊端，規范了護理行為，護士在掌握了患兒檢查、治療、護理等數據與信息后對患兒實施全面而又持續護理，最終達到期望中的目的，這也支持了李姍姍等[6]在支氣管哮喘患者的臨床護理研究中的觀點。

3.4 明確臨床路徑在兒童哮喘護理中的目標 一是通過臨床路徑推行疾病診療和護理規范，改善或緩解“看病難、看病貴”這一頑癥;二是力求達到加強內部管理，提高醫院運行效率，使醫療護理管理向專業化、精細化的全程質量管理發展[7]。在整個哮喘臨床路徑的實施過程中，護士承擔了管理、設計與宣教的任務，扮演了臨床路徑的實施、評價、修正不足并進行變異觀察報告的重要角色，護理人員對臨床路徑的認知程度，將會直接影響到臨床路徑的應用和發展。因此，要做好宣傳和培訓工作，可以通過每天晨會和每周、每個月的業務培訓時間組織護理人員學習臨床護理路徑的相關內容，并進行討論，強化認識，使護理人員了解臨床護理路徑的內涵，嚴格地按照臨床護理路徑進行各項護理，確保護理質量的提高。臨床護理路徑的開展涉及到多個領域，包括醫療、護理、檢驗和收費等，其管理需要多學科、多部門的通力合作，護理人員應與各部門規范交接和協調，確保護理路徑的順利實施。同時，臨床護理路徑也受多方面因素的影響，包括醫務人員、疾病本身、患者以及社會因素等。因此，醫護、護護、護患關系的協調也是保障路徑順利實施的關鍵。

4 小結

臨床護理路徑不但規范了治療、護理工作程序和內容，也將循證實踐與護理路徑的發展相結合，體現了“團隊精神”和“整體醫療護理”的現代理念。通過對哮喘患兒實施臨床護理路徑，有效地降低了患者的住院天數和醫療費用，也減少了哮喘并發癥的發生，提高了住院患兒滿意度。

[1]王玉玲.臨床護理路徑應用管理的研究進展[J].天津護理，2009，17(4):242-243.

[2]陳育智.兒童哮喘的診斷與治療進展[J].中國臨床醫生，2000，28(7):11-13.

[3]耿勁松，董建成，蔣葵.基于偱證醫學理念的居民電子健康檔案[J].中華醫院管理雜志，2010，26(8):599-600.

[4]孫翠蘭.臨床護理路徑在小兒腹股溝斜疝手術護理中的應用與效果評價[J].中國實用醫藥，2011，6(7):229-230.

[5]諸福棠，吳瑞萍，胡亞美主編.實用兒科學(上冊)[M].第4版.北京:人民衛生出版社，1985:618-620.

[6]李姍姍，任靚靚.支氣管哮喘患者的臨床護理[J].山東醫藥，2006，46(10):84.

[7]衛生部辦公廳.關于印發8個病種臨床路徑的通知(衛辦醫政發[2009]111號)[S].2009-06-30.