高濃度腎上腺素在燒傷削痂術中的應用

程宏宇，王晶，萬能，楊衛璽

(南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院整形燒傷外科，江蘇淮安 223300)

深Ⅱ燒傷創面削痂手術往往因手術面積大、部位多、滲血難以控制等因素而出血較多，手術時控制出血、減少創面滲血，對減少干擾血流動力學、減少和輸血相關的并發癥、確?；颊呤中g安全極為重要。2007年8月以來，我們對以深Ⅱ度創面為主的燒傷患者在肢體上止血帶削痂、創面電凝止血時，再外敷1∶25 000的腎上腺素鹽水，松止血帶后再次止血植皮，在減少出血量方面取得了較滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

54例(男30例，女24例)深Ⅱ度燒傷患者分成兩組:治療組26例，對照組28例。兩組患者術前凝血功能及血小板計數基本正常，所有病例既往均無高血壓病史。患者的一般情況見表1，兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 術前兩組患者一般情況比較(±s)

表1 術前兩組患者一般情況比較(±s)

組 別 n 男∶女 年齡/歲 燒傷面積/%總面積 深Ⅱ度首次手術時間/h 首次削痂面積/%治療組 26 14∶12 34.1 ±12.5 41.9 ±17.9 25.3 ±7.9 65 ±11.314.2 ±7.5對照組 28 16∶12 33.7 ±12.2 42.8 ±18.6 24.3 ±8.9 64 ±12.116.3 ±4.7

1.2 手術方法

兩組患者削痂時均上止血帶，手術部位為四肢。治療組患者按腎上腺素與生理鹽水體積比4∶100配制，術中腎上腺素使用總量不超過10支(即10 mg)。先在止血帶下作創面削痂并結扎或電凝血管斷端，然后用鹽水巾浸濕腎上腺素溶液，輕擰至不滴水為度，濕敷于創面，繃帶加壓包扎抬高患肢10 min后松止血帶再次電凝止血，沖洗創面以自體微粒皮或自體小片狀皮移植。對照組在止血帶下作創面削痂并結扎或電凝血管斷端，繃帶加壓包扎抬高患肢10 min后松止血帶再次電凝止血，沖洗創面以自體微粒皮或自體小片狀皮移植。

1.3 結果判斷

1.3.1 失血量的計算 首先于術前24 h和術后48 h分別測定患者的血紅蛋白(Hb)，再按Nadler公式計算血容量[1]:成人男性為 75 ml·kg－1× 體重(kg)，成人女性為66 ml·kg－1×體重(kg)。然后按Budny公式計算失血量[2][失血量(ml)=BV(Hb0－ Hb2)/Hb0+Tx]，BV 為血容量(ml)，Hb0為手術前24 h的 Hb(g·L－1)，Hb2為手術后 Hb(g·L－1)，Tx 為術中及術后48 h內輸血總量(ml)。最后以出血總量(ml)/削痂面積(%)計算出1%切削痂手術的失血量[ml·(1%)－1]。用血壓、脈搏判斷術中血流動力學情況。

1.3.2 植皮存活情況判斷 用百分率判斷植皮存活情況。

1.3.3 手術時間 為從肢體上止血帶開始直到削痂植皮包扎完畢所需的時間(min)，不包含取皮和制備皮片的時間。

1.4 統計學處理

2 結 果

Hb濃度術前兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05);術中失血量、平均每肢體手術時間兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05);植皮成活率兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

兩組患者術中心率、血壓比較，治療組有明顯升高(P＜0.05)，見表3，但均無心律失常、心衰表現。

表2 兩組患者術前、術中、術后情況比較(±s)

表2 兩組患者術前、術中、術后情況比較(±s)

與對照組比較，a P ＞0.05，b P ＜0.05

－1組 別Hb 濃度/g·L術前 術后術中1%削痂面積的失血量/ml·(1%)－1平均每肢體手術時間/min 植皮成活率/%治療組 122.2 ±5.7a 111.5 ±7.5b 18.3 ±7.3b 43.9 ±11.6b 93.3 ±2.5a對照組 118.1 ±7.2 95.8 ±5.6 61.5 ±10.6 65.3 ±10.2 92.7±3.2

3 討 論

深Ⅱ燒傷創面削痂手術因保留部分真皮網狀層，削痂后創面血管斷端多，因而出血量較大。為減少術中出血，有的學者[3]采用肢體削痂植皮手術中持續應用止血帶，失血量、輸血量可減少42%～50%。但有并發術后皮片下小血管出血的可能。有的學者[4-5]采用燒傷術區注液腫脹法可顯著減少出血量，其腫脹液中含有腎上腺素，即痂下注射等滲鹽水200 ml+腎上腺素1 mg。該方法手術范圍受到明顯限制。

表3 兩組患者術前、術中血壓、心率的比較(±s)

表3 兩組患者術前、術中血壓、心率的比較(±s)

與對照組比較，a P ＞0.05，b P ＜0.05注:SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，HR為心率

－1組 別SBP/kPa DBP/kPa HR/次·min術前 術中 術前 術中 術前 術中治療組 15.3 ±0.9a 18.4 ±1.1b 10.2 ±0.8a 11.6 ±1.2b 94.3 ±8.7a 124.8 ±18.3b 101.2 ±13.7對照組 15.1 ±1.2 14.6 ±0.9 10.1 ±0.9 9.4 ±0.7 93.4 ±9.1

腎上腺素能激動腎上腺素α受體和β受體，主要作用于小動脈及毛細血管前括約肌，因為這些小血管壁的腎上腺素受體密度高，尤其以皮膚黏膜血管收縮為最強烈。外用腎上腺素，以α受體激動為主，可直接作用于皮膚、黏膜的小動脈及毛細血管，有助于局部止血，可有效減少術中出血。我們采用上止血帶削痂后創面，稍大點小血管削痂后電凝止血，高濃度腎上腺素外敷，可以避免在松開止血帶“徹底止血”時，當結扎某一根或幾根血管時，毛細血管廣泛滲血和其他血管出血。本研究結果中外用高濃度腎上腺素組與不用腎上腺素組每1%削痂面積平均出血相差近40 ml，差異有統計學意義(P＜0.05)。手術中應用的1∶25 000腎上腺素溶液創面止血較常用的1∶100 000或1∶200 000的腎上腺素溶液止血迅速、效果好，可能是高濃度腎上腺素溶液作用于創面小動脈及毛細血管前括約肌的α受體和β受體，使血管強烈收縮所致。創面電凝止血與植皮后加壓包扎，術后未見腎上腺素“反跳”皮片下血腫的發生，皮片成活良好。同時，我們的結果顯示，高濃度腎上腺素外敷可以明顯縮短手術時間，這樣麻醉時間也相應縮短，術后病人相對穩定。

本研究還顯示，削痂后高濃度腎上腺素外用，可以導致一過性血壓升高及心率加快，但沒有發現明顯心律失常和心衰，外用最大劑量1次達10 mg，可能是外用腎上腺素后血管收縮，經過創面吸收的量很少。比起應用腎上腺素腫脹法削痂面積大，可以應用于大面積一次削痂。術后兩組皮片成活沒有明顯差異，外敷腎上腺素后，包扎相對要緊一些，可減少術后出血。本法還適用于供皮區創面止血，以及頸部胸部創面削痂?；谏鲜鰞烖c，本法值得推廣，但對老年患者和高血壓以及心功能相對較差患者慎用。

[1]NADLER S B，HIDALGO J U，BLOCH T.Prediction of blood volume in normal human[J].Surgery，1962，51:224.

[2]BUDNY P G，REGAN P J，ROBERTS A H N.The estimation of blood loss during burns surgery[J].Burns，1993，19(2):134.

[3]蔡少甫，鄭慶亦，陳錦河，等.燒傷患者肢體削痂植皮手術中止血帶的應用[J].中華燒傷雜志，2002，18(5):308-309.

[4]蔡玉娥.保留脂肪組織削痂治療Ⅲ度燒傷的臨床探討[J].中華損傷與修復雜志，2010，5(4):33-35.

[5]沈建光，劉洋.面頸部燒傷后痂下注射腎上腺素用于術中止血[J].中華燒傷雜志，2006，22(1):25.