生大黃并微生態制劑對MODS患者胃腸功能障礙的影響

楊勝，張冬惠，金曉燁，楊超，賀麗，張文田

(開封市第二人民醫院 ICU，河南開封 475002)

危重病患者的胃腸功能衰竭常常發生在其他臟器衰竭之前，并對危重病病理生理過程的發展與轉歸有重要影響。1986年Meakins和Marshall更是提出“腸道是多器官功能障礙綜合征(MODS)發生發展的動力器官”[1]，胃腸功能衰竭和MODS之間形成惡性循環，而MODS是危重患者死亡的主要原因。有效阻斷這一炎癥反應途徑是危重病患者搶救成功的關鍵環節[2]。我們通過早期給予生大黃粉聯合微生態制劑治療MODS患者取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2007年6月至2010年5月收治MODS患者96例，男 55例，女 41例，平均年齡(49.18±11.66)歲。其中原發病為嚴重多發性創傷27例，顱腦外傷8例，大手術后9例，嚴重肺部感染18例，各類中毒12例，心肺復蘇術后9例，重癥膽囊炎5例，病理產科5例，重癥藥物性松解皮炎3例。

入選標準:(1)參照MODS評分標準[3]，功能障礙器官2～5個，平均受累器官數為(3.70±0.82)個，有引起MODS的原發疾病;(2)上述因素發生24 h后出現至少2個器官功能障礙，而且胃腸功能評分≥1分。

排除標準:(1)慢性疾病終末期出現器官功能不全者;(2)原發性免疫功能低下或免疫抑制劑治療患者，惡性腫瘤晚期、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者;(3)近期使用過促胃腸動力藥物，且仍在該藥物的5倍半衰期內者;(4)胃腸切除術后者;(5)治療未超過72 h死亡或出院者。

1.2 判斷標準

疾病嚴重程度按急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)標準[3-4]進行評分。胃腸功能障礙評分參照1995年廬山會議標準:0分，腸鳴音無減弱，且排便正常;1分，腸鳴音減弱和消失，且無自主排便;2分，腸鳴音減弱和消失，且口服瀉藥后仍無自主排便;3分，腸鳴音減弱和消失，且灌腸后仍無自主排便;4分，腸鳴音減弱和消失，且用各種通便方法仍無自主排便。

1.3 分組及治療方法

96例患者隨機分為治療組與對照組各48例，兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ分值和胃腸功能評分，經t檢驗及χ2檢驗均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組均對原發病進行治療，并常規進行呼吸、循環等器官功能的支持治療和抗感染、營養免疫治療。治療組在常規治療基礎上，早期給予生大黃粉(產地為甘肅，由本院中藥房提供，過80目篩)5～10 g·次－1加溫開水50 ml，每天3次鼻飼;或生大黃粉10～30 g加溫開水100～300 ml溶解后保留灌腸，每天2次。一旦腸功能恢復(有規律的蠕動、有腸鳴音、排便或排氣)，即早期予以腸內營養，直到排出稀便500 ml以上時停止使用生大黃粉，改用微生態制劑美常安(北京韓美藥品有限公司制造，國藥準字S20030087，主要成分為:每粒0.25 g含活菌5億個、屎腸球菌4.5×108個、枯草桿菌5.0×107個)0.5 g鼻飼或口服，每天3次，療程14 d。為保持治療期間大便暢通，可重復應用生大黃。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者胃腸功能評分比較

治療前兩組胃腸功能評分均升高，提示均存在胃腸功能障礙。用藥7、14 d后，兩組患者胃腸功能較治療前改善，治療組胃腸功能評分明顯低于對照組(P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者治療前后胃腸功能評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后胃腸功能評分比較(±s)

a與對照組比較，P＞0.05;b與同組治療前比較，P＜0.05;c與對照組治療后比較，P＜0.05;d與同組治療前比較，P ＜0.01

組 別 n 14 d治療組 48 2.55 ±0.79a 1.59 ±0.85bc 1.03 ±0.80胃腸功能評分治療前 治療7 d 治療cd 48 2.66 ±0.85 2.27 ±0.78 1.87 ±0.78對照組

2.2 兩組患者APACHEⅡ評分比較

兩組治療前APACHEⅡ評分差異無統計學意義;用藥7、14 d后，兩組APACHEⅡ評分均有所下降，治療組較對照組下降更為明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較(±s)

a與對照組比較，P＞0.05;b與同組治療前比較，P＜0.05;c與對照組治療后比較，P＜0.05;d與同組治療前比較，P ＜0.01

組 別 n APACHEⅡ14 d治療組 48 24.15 ±5.12a 16.83 ±4.90bc 15.85 ±5.60評分治療前 治療7 d 治療cd 48 23.49 ±5.32 21.64 ±5.26 19.64 ±5.26對照組

2.3 不同APACHEⅡ評分的兩組患者28 d后轉歸比較

將兩組患者按照治療前的APACHEⅡ評分≤8分、8～20分、＞20分分為3層來比較28 d后的轉歸:APACHEⅡ評分≤8分者，兩組的預后均較好，生存率達到100%;評分為8～20分者，治療組病死率較對照組明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.01);評分＞20分者，兩組患者的病死率差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組總病死率較對照組低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 不同APACHEⅡ評分的兩組患者28 d后的轉歸比較 例

3 討 論

危重病患者胃腸黏膜由于缺氧、酸中毒以及氧自由基、炎性介質的作用等眾多因素而導致細胞損傷、壞死脫落，機械屏障破壞，通透性增加，細菌與內毒素移位。臨床最早以腹脹為突出表現，隨之發生應激性胃腸黏膜病變伴大量出血和中毒性腸麻痹。由于胃腸黏膜屏障破壞，腸內細菌和毒素易位，導致全身白細胞系統持續激活，引起全身炎癥反應綜合征(SIRS)，最終導致MODS[5]。廣譜抗生素的應用殺滅了腸道內大量敏感菌群，破壞了腸道內微生物屏障;同時，被抗生素殺滅的腸道細菌可釋放大量內毒素，加重腸道機械屏障的破壞，有利于細菌移位的發生[6]。

維護腸黏膜的屏障功能，減少細菌及內毒素移位，確保胃腸營養的正常進行，是成功救治MODS的關鍵之一。生大黃是傳統的中草藥，現代藥學分析[5]發現，其主要含有兩種臨床作用相反的成分:蒽醌衍生物甙類(大黃酚、大黃素、大黃酸)、鞣酸及其相關物質。蒽醌衍生物能刺激腸蠕動而導致瀉下，鞣酸有收斂作用。大黃在腸道內分解成的大黃蔥酮和大黃酸蔥酮苷使結腸蠕動增加，明顯增加Na+向腸道移動，促使水分滯留腸腔，從而提高腸內容物的滲透壓而發揮導瀉作用[7]。研究[8]發現:大黃的主要成分大黃素可升高結腸平滑肌細胞內鈣離子的濃度，促進胃腸平滑肌的收縮;而且在MODS狀態下，大黃素仍然能升高結腸平滑肌細胞內鈣離子的濃度。陳德昌[9]通過基礎和臨床研究發現，對危重病人使用大黃能改善胃腸黏膜血流和組織灌注，減輕應激性胃腸黏膜病變，減少腸源性毒素和細菌移位;同時，可降低炎癥細胞因子的過度表達，減輕對炎癥反應的放大作用，從而減少腸源性MODS的發生。給予微生態制劑的目的在于:恢復MOAS患者腸道微生態平衡，修復腸道菌膜屏障;抑制外源性潛在致病菌(PPMOs)過度生長，減少腸道內毒素的產;同時促進腸上皮細胞黏蛋白分泌，激活腸黏膜中的派爾集合淋巴結，使之分泌更多的免疫球蛋白，減少細菌和毒素吸收[10]。Bengmark[11]建議用益生菌治療時，應盡早于腸內營養時就開始給予，至少使用14 d，建議只要用抗生素就同時服用益生菌。

我們對MODS患者早期即應用生大黃粉，以增加腸蠕動，下瀉通便，及時清除胃腸道內腐敗物質，維護胃腸屏障功能。一旦胃腸功能恢復，即進行腸內營養同時給予微生態制劑美常安[12]。其優點是:穩定性強，對酸、膽鹽、熱耐受性高;繁殖力強、腸道內定植力強;并能促進腸道內雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌再生，恢復腸道菌群生態平衡，修復腸道菌膜屏障，減少內外毒素吸收;能夠產生多種消化酶，促進消化吸收，并產生溶菌酶和80余種抗菌化合物;對多種致病菌及條件致病菌抑制作用強，通過生物拮抗、生物奪氧、參與腸道局部體液免疫及細胞免疫而發揮作用;其菌株對多種抗生素耐藥，可與多種抗生素合并應用。通過使用微生態制劑美常安，防治菌群失調，恢復胃腸道生物屏障功能，調節腸道功能，取得了良好效果。結果顯示:兩組治療后胃腸功能評分顯著改善，APACHEⅡ評分均有所降低，且治療組較對照組改善更為明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05);APACHEⅡ評分≤8分的兩組患者胃腸道功能相對恢復較快，全身狀況恢復良好，故預后好;評分＞20分的兩組患者病死率均升高，考慮第1次原發打擊后導致多臟器不可逆衰竭，非胃腸道功能不全繼發感染、膿毒性休克的第2、3次打擊所致;APACHEⅡ評分為8～20分者，治療組病死率較對照組明顯下降，分別為20.68%和58.67%，差異顯著(P＜0.01)。充分表明，應用生大黃聯用微生態制劑治療 MODS患者，可有效阻斷胃腸功能衰竭和MODS之間形成惡性循環，減少腸源性MODS的發生，具有較好的治療作用。綜上所述，早期給予生大黃可及時清除胃腸道內腐敗物質，增加腸蠕動，抑制腸道內細菌移位和腸道中內毒素的吸收，維護胃腸屏障功能;同時給予微生態制劑可調節腸道內菌群，恢復胃腸道生物屏障功能，抑制致病菌過度生長，改善腸道微生態環境，減少致病菌移位、內毒素吸收，改善患者營養狀態，增強患者機體免疫功能。其結果可改善MODS患者的胃腸功能、病情嚴重度及預后，顯著降低MODS死亡率，且臨床取材容易，費用低，值得推廣應用。

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