單相抑郁及雙相抑郁局部腦血流變化的比較研究

徐伊廖繼武徐浩

·論 著·

單相抑郁及雙相抑郁局部腦血流變化的比較研究

徐伊*廖繼武*徐浩△

目的 了解單相抑郁及雙相抑郁的局部腦血流（regional cerebral blood flow，rCBF）特點及差異。方法 以未經(jīng)抗抑郁治療的13例單相抑郁及18例雙相抑郁患者為研究對象，19名正常人作為對照組，均行單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）檢查。比較兩組患者腦內(nèi)血流變化的差異。結(jié)果 雙相抑郁組、單相抑郁組和正常對照組之間雙側(cè)額葉的 rCBF差異均有統(tǒng)計學意義［左側(cè)：（52.36±3.29），（50.65±3.06），（61.06± 7.73），P＜0.01）；右側(cè)：（59.13±4.52），（57.92±3.46），（63.01±7.46），P＜0.05）］，其中兩患者組間無明顯差異（P＞0.05），但較對照組均降低（P＜0.05）。上述3組間左側(cè)顳葉的rCBF差異也有統(tǒng)計學意義［（52.36±3.29），（50.65±3.06），（61.06±7.73），P＜0.01），右側(cè)基底節(jié)的rCBF差異也有統(tǒng)計學意義［（59.13±4.52），（57.92± 3.46），（64.99±6.94），P＜0.05）］，其中僅雙相抑郁組較單相抑郁組和對照組均降低（P＜0.05）。單相抑郁組的左、右額葉rCBF均與漢密爾頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HAMD）總分負相關(guān)（r＝－0.65，P＜0.05；r＝－0.61，P＜0.05），雙相抑郁組的左、右額葉的rCBF均與HAMD總分負相關(guān)（r＝－0.77，P＜0.01；r＝－0.73，P＜0.01）。結(jié)論 單相抑郁與雙相抑郁均存在某些腦區(qū)腦血流低灌注，后者異常區(qū)域可能更廣。

單相抑郁 雙相抑郁 局部腦血流 單光子發(fā)射計算機斷層掃描

單相抑郁與雙相抑郁的確切病因及病理機制尚不清楚。二者均有抑郁發(fā)作，而后者尚有（輕）躁狂發(fā)作，目前的研究顯示二者可能具有不同的病因與病理生理機制。既往的單光子正電發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）研究顯示，單相抑郁患者存在大腦前額葉背外側(cè)皮層、額葉近眶部皮層、下丘腦、小腦及尾狀核、海馬、杏仁核等區(qū)域的腦血流異常［1－2］。同時，少數(shù)研究也顯示，雙相抑郁患者同樣存在額葉、顳葉局部腦血流的異常［3－4］。但上述研究結(jié)果仍不盡一致，而且單相抑郁與雙相抑郁的腦血流灌注特征是否存在差異？Tutus等［5］的初步研究顯示單相抑郁的左額葉血流灌注較雙相抑郁明顯增高，但國內(nèi)尚未見相關(guān)研究報道。故本研究擬采用SPECT技術(shù)，對未經(jīng)治療的單相抑郁及雙相抑郁患者局部腦血流進行半定量分析，觀察二者腦血流灌注的特點及差異。

1 對象和方法

1.1 研究對象 來自2010年1月至2011年2月在暨南大學附屬第一醫(yī)院心理科就診的抑郁發(fā)作住院患者，包括單相抑郁組（抑郁癥組）和雙相抑郁組。

單相抑郁組的入組標準：①符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th edition，DSM-Ⅳ）抑郁癥的診斷標準；②24項－漢密爾頓抑郁量表（24-item Hamilton rating scale for depression，HAMD-24）≥20分；③入組前兩周內(nèi)未使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥物；④年齡在18～65歲之間；⑤右利手。排除標準：共病其他精神障礙，近1個月內(nèi)使用長效抗精神病藥物或近3個月內(nèi)接受電休克治療，合并軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病，妊娠期、哺乳期婦女及有嚴重自殺傾向者。共13例患者，其中男4例，女9例，年齡23～61歲，平均（40.70±11.25）歲；首發(fā)7例，復(fù)發(fā)6例；發(fā)作次數(shù)1～4，平均2.24次，總病程0.5～11年，平均4.13年；HAMD-24總分為（31.31±3.78）分，漢密爾頓焦慮量表 （Hamilton rating scale for anxiety，HAMA）總分（20.17±4.76）分。

雙相抑郁組的入組標準：①符合DSM-Ⅳ雙相Ⅰ型障礙抑郁相的診斷標準；②HAMD-24≥20分；③入組前兩周內(nèi)未使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥物；④年齡18～65歲；⑤右利手。排除標準：同單相抑郁組。 共18例患者，男8例，女10例，年齡16～67歲，平均（39.45±11.73）歲。首發(fā)8例，復(fù)發(fā)10例；發(fā)作次數(shù)1～5，平均2.73次，總病程0.5～17年，平均6.32年；HAMD-24總分為（36.89±5.16）分，HAMA-14總分（22.28 ±2.79）分。單相抑郁與雙相抑郁組之間總病程（t＝0.1.86，P＝0.07）、發(fā)作次數(shù)（t＝1.63，P＝0.09）、HAMA-14總分（t＝1.58，P＝0.13）差異無統(tǒng)計學意義，但雙相抑郁組HAMD-24總分高于單相抑郁組，差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.22，P＜0.01）。

正常對照組來自2010年3月至2011年3月間在暨南大學附屬第一醫(yī)院健康體檢者。年齡18～65歲；無既往及現(xiàn)患精神疾病史，HAMD-24＜7分，HAMA-14＜7分；無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及軀體疾病；無精神疾病家族史；右利手。共19名，男8名，女11名，年齡21～64歲，平均（42.61±10.88）歲。單相抑郁組、雙相抑郁組及對照組之間年齡及性別差異無統(tǒng)計學意義 （F＝10.22，P＞0.05；χ2＝3.17，P＞0.05）。

所有參研者均對本試驗知情同意，受試者或其法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者入院后，仔細詢問病史和體格檢查，入院當日內(nèi)行血生化檢測、心電圖和腦CT，確定患者是否入選。

1.2.1 HAMD和HAMA量表評定 入組患者在入院后2 d內(nèi)、未接受任何治療之前行HAMD-24及HAMA-14量表評定，以評估患者抑郁、焦慮癥狀嚴重程度。正常對照組在入組當天進行評估。所有量表的評定均由本課題組同一名醫(yī)生進行，以保證評定結(jié)果的一致性。

1.2.2 腦SPECT檢查 入組患者入院后3 d內(nèi)在未接受任何治療之前，行腦SPECT檢查，對照組在門診行腦SPECT檢查。口服過氯酸鉀400 mg，以阻斷脈絡(luò)叢對99TcmO4－的攝取，30 min后經(jīng)肘靜脈注入99Tcm-雙半胱乙酯（Technetium99m-ethylcysteinated，99Tcm-ECD）740～925 MBq （中國原子能科學研究院同位素所廣州醫(yī)用同位素服務(wù)中心，標記后均經(jīng)常規(guī)質(zhì)控檢查合格， 低層析法測定放化純度＞95%）。數(shù)據(jù)采集：注藥30 min后開始檢查。患者仰臥于斷層床上，頭部保持不動。檢查設(shè)備為GE Apex SPX HELIX雙探頭多功能SPECT儀，配超高分辨率扇型準直器，采集矩陣為128× 128，放大倍數(shù)1.0。步進采集，每6°采集1幀，共60幀，每幀25～30 s。重建用Hanning濾波，衰減校正系數(shù)為0.11，得到與OM線平行的橫斷面、冠狀面和矢狀面斷層圖象。SPECT檢查及結(jié)果分析由本課題組同一名醫(yī)生完成，并且檢查醫(yī)師不知曉分組情況。

1.2.3 SPECT圖像分析與統(tǒng)計方法 SPECT結(jié)果半定量分析采用X-Pert工作站計算機專用軟件測量結(jié)果，將各腦區(qū)的平均放射性計數(shù)與同側(cè)小腦的最高計數(shù)相除，以小腦rCBF為基準，得出各腦區(qū)rCBF比值。采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用卡方檢驗；正態(tài)分布計量資料兩組間比較采用單樣本t檢驗，多組間比較使用單因數(shù)方差分析 （兩兩比較采用q檢驗即 Student-Newman-Keuls法），相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。檢驗水準α＝0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 SPECT顯像圖像 正常對照的各對腦功能區(qū)血流放射性分布大致均勻、左右對稱，未見明顯局部腦血流灌注異常改變。見圖1A。

2.2 患者組與對照組腦血流灌注的比較 雙相抑郁組、單相抑郁組和正常對照組的雙側(cè)額葉rCBF差異均有統(tǒng)計學意義（右側(cè)：F＝3.84，P＜0.05；左側(cè)：F＝27.22，P＜0.01），其中兩患者組間無明顯差異 （P＞0.05），但較對照組均降低 （雙相組：P＜0.01，單相組：P＜0.05）。上述3組的左側(cè)顳葉及右側(cè)基底節(jié)的rCBF差異均有統(tǒng)計學意義（F＝13.53，P＜0.01；F＝3.67，F(xiàn)＜0.05），雙相抑郁組兩個腦區(qū)的rCBF較單相抑郁組和對照組均降低 （P＜0.05），但單相抑郁組與對照組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其他腦區(qū)3組間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 患者組局部腦血流與臨床指標的相關(guān)分析單相抑郁組左、右額葉局部腦血流與HAMD分值呈負相關(guān)（r＝－0.65，P＜0.05；r＝－0.61，P＜0.05）；同樣，雙相抑郁組雙側(cè)額葉局部腦血流與HAMD分值呈負相關(guān) （左：r＝－0.77，P＜0.01；右：r＝－0.73，P＜0.01）、左顳葉（r＝－0.73，P＜0.01）；單相抑郁組年齡、病程、HAMA分值與各腦葉局部腦血流未發(fā)現(xiàn)相關(guān)（P＞0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與正常對照組相比，單相抑郁組顯示雙側(cè)額葉腦血流灌注降低。既往研究表明部分單相抑郁患者存在局部腦血流的下降，主要表現(xiàn)為額葉、顳葉的局部血流低灌注［2］，也有研究發(fā)現(xiàn)為全腦或左半大腦的血流灌注變化［4］，但比較一致的是額葉、顳葉的低灌注［1－2］。也有少數(shù)研究顯示，抑郁癥患者局部腦血流灌注無明顯改變［6］，相反還會出現(xiàn)血流灌注升高［5，7］。研究結(jié)果不盡一致可能與多數(shù)研究的樣本量偏少，樣本的入組標準、疾病的嚴重程度不同和治療的情況等有關(guān)。單相抑郁患者腦血流灌注異常的真正原因仍不清楚，目前主要有兩種觀點，一是由于抑郁發(fā)作時神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或受體活性的改變干擾了血管傳送放射性核素到腦細胞，為可逆性的病理生理改變［8］。另一種觀點為大腦局部缺血性疾病尤其是額葉皮層的血流灌注減少容易導(dǎo)致抑郁癥狀的產(chǎn)生［9］。

圖1 患者和正常對照的腦SPECT圖

表1 患者組與對照組各腦功能區(qū)rCBF半定量值比較

與正常對照組相比，本研究顯示雙相抑郁組雙側(cè)額葉、左顳葉及右基底節(jié)腦血流灌注降低。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果部分一致。Bhardwaj等［3］對雙相障礙患者的研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，雙相抑郁患者在兩側(cè)前顳葉及左側(cè)頂葉區(qū)域存在腦血流灌注的減低，但并未發(fā)現(xiàn)明顯的額葉低灌注。Hosokawa等［4］研究發(fā)現(xiàn)雙相抑郁患者雙側(cè)額葉、雙顳葉、雙頂葉、右枕葉、左扣帶回腦血流灌注下降，而且這些部位還存在腦葡萄糖代謝水平的減低。綜上，額葉低血流灌注的結(jié)果在各研究中均一致，顳葉的研究結(jié)果也較一致但具體區(qū)域略有差異，這與額葉、顳葉主司情感／認知活動的腦區(qū)功能吻合。本研究顯示的右基底節(jié)的血流灌注異常與既往研究結(jié)果一致。Benabarre等［10］觀察了17名雙相抑郁患者，發(fā)現(xiàn)其中9名前額葉及基底節(jié)腦血流灌注降低。Bearden等［11］對雙相抑郁患者神經(jīng)影像的研究顯示，雙相抑郁患者存腦白質(zhì)缺損，主要部位在額葉和基底節(jié)。Strakowski等［7］認為雙相抑郁患者前額葉、紋狀體、杏仁核結(jié)構(gòu)的異常出現(xiàn)在疾病的早期，甚至有可能先于疾病的發(fā)作。心境障礙的病理生理神經(jīng)解剖模型包括兩條回路：杏仁核－丘腦－前額葉回路以及邊緣系統(tǒng)－紋狀體－丘腦回路，這兩條回路通過基底節(jié)連接皮層及邊緣系統(tǒng)［12］。因此，基底節(jié)血流灌注異常可能與雙相障礙的病理生理有關(guān)。

本研究進一步比較了單雙相抑郁的腦血流灌注特點，結(jié)果顯示，他們均存在雙側(cè)額葉的血流灌注異常且二者并無差異，而且相關(guān)分析表明他們的額葉血流灌注異常與病情嚴重程度 （HAMD評分）均呈負相關(guān)，這些表明額葉功能異常是兩類抑郁的共同改變，而且提示其更可能是抑郁發(fā)作時的狀態(tài)性指標。此外，結(jié)果還顯示，雙相抑郁組還存在左側(cè)顳葉及右基底節(jié)腦血流灌注降低，而且也較單相抑郁組低，這可能提示兩類抑郁的血流灌注異常不同，但由于本研究中雙相抑郁組的HAMD評分高些，也可能這些腦區(qū)的異常是與雙相抑郁組的抑郁癥狀更為嚴重有關(guān)。目前對單相抑郁及雙相抑郁腦血流灌注的差異鮮有報道。Tutus等［5］的研究顯示，與雙相抑郁組及正常對照組相比，單相抑郁組左額葉血流灌注明顯增高，有效抗抑郁治療后，各組間的腦血流灌注無差異。而本研究兩個患者組中也均發(fā)現(xiàn)額葉／顳葉的血流灌注是與病情嚴重程度負相關(guān)。Tutus等［5］和本研究結(jié)果均提示單相和雙相抑郁的腦血流灌注異常更可能是與反映病情嚴重程度的狀態(tài)性指標，支持本研究中雙相抑郁的血流灌注異常腦區(qū)多于單相抑郁組的結(jié)果與前者的抑郁更嚴重有關(guān)。本研究的相關(guān)分析結(jié)果與國內(nèi)外多數(shù)研究相似［13］。也有完全不同的結(jié)論，Sackeim等［14］認為局部腦血流與抑郁程度呈正相關(guān)，還有一些學者發(fā)現(xiàn)局部腦血流與抑郁程度無相關(guān)性［5］。存在這一差異的原因可能與該類研究的樣本量均偏少，導(dǎo)致檢驗效能不足有關(guān)。

本研究樣本量較小，尚難得出一般性結(jié)論，但我們的研究提示單相和雙相抑郁的確存在腦功能代謝方面的異常，且單相抑郁與雙相抑郁的局部腦血流低灌注特征可能不同。這有待以后的大樣本研究進一步證實。

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（責任編輯：曹莉萍）

表1 兩組Y-BOCS及TESS評分比較（±s）

表1 兩組Y-BOCS及TESS評分比較（±s）

1）與治療前比較，經(jīng)t檢驗，P＜0.012）與治療前比較，經(jīng)t檢驗，P＜0.05

Yale-Brown強迫量表（Y-BOCS） 治療劑反應(yīng)量表（TESS）n組別8周2周4周6周研究組對照組34 34治療前24.15±4.82 23.87±5.11 10.03±4.231）16.93±6.422）3.91±1.38 3.55±1.91 3.28±1.55 3.16±1.37 2.92±1.46 2.87±1.29 8周2.83±1.66 2.45±1.13

Y-BOCS評分變化的差異有統(tǒng)計學意義，研究組下降更明顯。提示rTMS作為難治性強迫癥的輔助治療手段具有較好的療效。

在副反應(yīng)方面，兩組治療后TESS分值比較差異均無統(tǒng)計學意義，但研究組1例患者在治療第一周因主訴頭痛而拒絕繼續(xù)行rTMS治療，其余33例患者均完成治療，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

綜上所述左側(cè)前額葉高頻刺激rTMS合并帕羅西汀治療難治性強迫癥，可以起到很好的增效作用，與單用帕羅西汀組比較，不良反應(yīng)并未明顯增加。此方法可以用于難治性強迫癥的臨床治療推薦。

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Comparative study on cerebral blood flow in unipolar and bipolar depressive patients.

XU Yi， LIAO Jiwu，XU Hao.Department of Clinical Psychology， the First Affiliated Hospital， JiNan University.613 Huangpu Dadao West Road，Guangzhou 510632.China.Tel：020－38688651.

Objective To study characteristics of regional cerebral blood flow（rCBF）in unipolar and bipolar depressive disorders.Method Thirteen unmedicated unipolar depressed patients and eighteen unmedicated bipolar depressed patients and nineteen healthy control subjects were recruited.SPECT was performed to detect rCBF in patients and controls.Results There were significant differences in rCBF in the frontal lobe among those groups［left：（52.36± 3.29），（50.65±3.06），（61.06±7.73），P＜0.01］；right：（59.13±4.52），（57.92±3.46），（63.01±7.46），P＜0.05）］.The rCBF was decreased in uipolar and bipolar groups compared with controls（P＜0.05）.But the difference in rCBF was not significant between unipolar and bipolar groups（P＞0.05）； There were significant differences in rCBF in the left temporal lobe， right basa ganglia among those three groups.Among those three groups， rCBF was lower in bipolar de pression group than in unipolar depression and control groups（P＜0.05）.The left and right frontal rCBF in unipolar depression group was negatively correlated with Hamilton rating scale for depression（HAMD）total score（r＝0.65，P ＜0.05；r＝0.61，P＜0.05）.Similarly，the left and right frontal rCBF in bipolar depression group was negatively associated with HAMD total score（r＝－0.77，P＜0.01；r＝－0.73，P＜0.01）.Conclusion Unipolar depression and bipolar depression may have different low rCBF pattern which warrants further investigation.

Depressive disorder Unipolar Bipolar Regional cerebral blood flow SPECT

R749.4；R814.42

A

2011－05－20）

R749.7 （

2010－11－30）【文獻標識碼】A （責任編輯：曹莉萍）

* 暨南大學附屬第一醫(yī)院精神心理科（廣州 510632）

（Email：txh＠jnu.edu.cn）

△ 暨南大學附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科