創傷后應激障礙的生物學影響因素及相關藥物治療的研究進展

張田，傅安球

(上海師范大學應用心理學系，上海 200234)

近年來，世界上自然災害頻發，各國在救災賑災的同時都開始關注到災民的心理問題，心理援助也逐步開始列入救災的范疇，在眾多的災后心理問題中，最容易出現的就是創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorders，PTSD)。

PTSD通常由異乎尋常的威脅性或災難性的心理創傷性事件或處境直接引起，但精神障礙會延遲發生，通常在遭受創傷后數日至數月后才出現精神障礙，個別可延遲半年以上［1］。美國精神病學會出版的《精神疾病診斷統計手冊》(DSM-Ⅳ)在描述PTSD時指出，PTSD的癥狀主要有重新體驗創傷事件、感情麻木疏離、高度警覺和持續喚醒3類［2］;世界衛生組織(WHO)出版的《疾病、創傷和死亡原因的國際統計分類》(ICD-10)也將PTSD稱為延遲性心因性反應，指的是在遭受強烈的或災難性創傷事件后，數日至半年內出現的精神障礙［3］;我國中華醫學會精神科分會出版的《中國精神障礙分類與診斷標準》(第3版)(CCMD-3)對PTSD的定義也類似，即由異乎尋常的威脅性或災難性心理創傷導致的，并延遲出現和長期持續的精神障礙［4］。

PTSD最初僅被認為是由戰場的特殊環境和經歷引起的［5］。隨著研究的深入，很多創傷情境都被發現足以引發PTSD，這里面不僅包括地震、海嘯等自然災難，還包括恐怖襲擊、受虐待等人為造成的創傷。Kessler和同事［6］經過研究發現，在有過創傷經歷的人群中，大約20%的女性和8%的男性會在人生的某個階段患上PTSD，只是癥狀的程度有所不同。有的可以正常工作生活;但有一部分PTSD患者的工作生活會受到極大的影響，家庭生活、社交活動、事業工作會不斷惡化，需要專業的醫療心理幫助［7］。

在影響PTSD的因素中，社會因素和心理因素在很大程度上得到了研究者的認同。創傷的嚴重程度是影響PTSD的重要社會因素，研究發現，創傷的嚴重程度是人們對創傷事件反應的有效預測指標之一［8］。此外，社會支持也是一個重要的社會因素。King等［9］的研究指出，在創傷恢復期內，如果能夠和他人談論相關創傷經歷和感受，得到精神上的支持，將有助于較快地走出創傷陰影。應對方式則是影響PTSD的一個重要的心理因素，研究發現，采取酗酒、自暴自棄等逃避方式的幸存者更易出現 PTSD的癥狀［10］。此外，焦慮、抑郁情緒也是影響PTSD的一個重要心理因素。Mayou等［11］的研究就發現，在創傷事件發生之前就表現出嚴重的焦慮、抑郁情緒的人在經歷創傷事件后更容易患上PTSD。

1 生物學因素對PTSD的影響

隨著研究技術的發展和研究儀器的不斷精密化，自上世紀末以來，研究者們開始致力于研究影響PTSD的生物學因素，他們的研究重點集中于PTSD患者和正常人在應對應激事件時生物系統方面的差異。

1．1 腦結構和腦功能因素

研究指出，PTSD與前扣帶回、海馬、杏仁核等腦結構有著密切的關系。Shin等［12］利用正電子發射斷層掃描技術(position-emission tomography，PET)對退伍老兵進行了研究，該技術有助于發現患者與其他人相比在控制情緒和應激反應的大腦區域存在的差異［13］。結果發現，與沒有患 PTSD的退伍老兵相比，患有PTSD的老兵在想象戰爭場面時，控制情緒和記憶的前扣帶回、杏仁核等腦區的血流量有增加，而皮層區和其他非邊緣皮層區的活動明顯減少;之后，他們用同樣的技術對童年時期經歷過性侵犯的PTSD患者進行研究，得出了類似的結論。

此外，，還有研究表明，PTSD與海馬受損有關。PTSD患者的海馬體積縮小，海馬功能發生紊亂，海馬皮質代謝受到明顯的抑制。Hoeksema［14］對此進行了兩點解釋:一是由于海馬與記憶有關，創傷后應激障礙可能與患者對創傷性事件的記憶障礙有關;二是海馬與消除恐懼反應有關，因此海馬的受損可能會影響到人們克服喚起創傷事件的能力，而該創傷事件則正是可以引發恐懼反應的。另外，功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)技術的相關研究發現，PTSD患者的腦干、雙側島頁、左側海馬及右側豆狀核區域的腦血流量與重新體驗創傷事件的強度呈正相關［5］。

1．2 神經生化和神經內分泌因素

在對PTSD的研究中，皮質醇被多次提及，它是人體在應激狀態(戰斗、逃跑等)時釋放出的一種激素，皮質醇水平的高低通常提示應激反應的強弱。相關研究發現，PTSD患者的皮質醇水平低于正常人［15］，在發生應激狀況時，低水平的皮質醇含量會導致交感神經系統的活動延長，因而對創傷事件的刺激更容易產生條件化的恐懼反應，進而造成PTSD。對交通事故受傷者［16］和強奸受害者［17］的研究均證明了該結論。

面對創傷事件，盡管皮質醇水平的降低會導致交感神經系統活動延長，但PTSD患者的其他生理反應卻很強烈，如出汗、心跳加快等。Pitman［18］對此的解釋是，PTSD患者在出現創傷性應激事件后，各種應激反應的調節系統受到破壞，簡單地說，由于丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸分泌皮質醇水平的降低，使得沒有足夠的皮質醇來抑制交感神經的活動，從而導致大腦受到腎上腺素、去甲腎上腺素等物質的過度影響而對創傷事件留下過分深刻的記憶(圖1)。

圖1 正常人和PTSD患者應激反應的調節系統比較

人們對創傷事件的記憶與γ-氨基丁酸系統有關。臨床研究發現，患者服用苯二氮卓類藥物可以增強γ-氨基丁酸功能，從而加速對創傷事件的遺忘［19］。國內對創傷記憶的研究指出，創傷事件的重新體驗是由于記憶通路的增強，該通路以源于藍斑的去甲腎上腺素通路為介導，經歷創傷事件后，去甲腎上腺通路活性增強，構成了重復再體驗創傷經歷的基礎，也使得重新體驗的創傷經歷依然相當逼真［20］。

1．3 遺傳因素

考察遺傳因素，雙生子研究無疑是一個很好的途徑。True等［21］就PTSD的問題對雙生子進行了研究，研究對象包括4 000名參加過越南戰爭的美國雙生子，結果發現，如果雙生子中的一名患上PTSD，那同卵雙生子中的另一個患PTSD的概率要高于異卵雙生子。該研究有力地證明了遺傳因素在PTSD中的作用。此外，Yehuda等［16］對大屠殺幸存者及他們的后代進行的調查也體現了遺傳基因的作用，他們發現大屠殺幸存者的后代患PTSD的概率是對照組調查對象的3倍，而沒有患PTSD的大屠殺幸存者的后代患PTSD的概率也低于患PTSD的大屠殺幸存者的后代。之所以說“患PTSD的可能性”，是因為有的幸存者的后代沒有患PTSD或沒有經歷過創傷性事件，但是和正常人相比，他們的皮質醇水平依然偏低，當遇到重大創傷性事件時，他們的應激反應的調節系統容易受到破壞，從而增加患PTSD的可能性。可見，PTSD的遺傳并非直接遺傳，而是通過低皮質醇水平的遺傳而實現的。

2 PTSD的藥物治療

隨著研究技術的不斷更新和影響PTSD的生物學因素的不斷發現，針對PTSD開發的藥物也越來越多，在對PTSD患者進行心理治療的同時，必要時也需要輔助以相應的藥物治療，以緩解患者生理、心理上的癥狀。目前，針對PTSD的治療藥物主要有抗抑郁藥物、抗驚厥和抗焦慮藥物以及其他藥物。

2．1 抗抑郁藥物

抗抑郁藥物是治療PTSD的主要藥物，各類抗抑郁藥對PTSD都有一定的療效。一般情況下，抗抑郁藥物五羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)是治療PTSD 的首選藥物［22］。Lawford 等［23］認為，SSRIs 對PTSD的療效是通過減少多巴胺(dopamine，DA)的釋放，同時上調DA的D2受體來實現的。Marshall等［24］的研究也證明了SSRIs治療PTSD有較好的效果，但他們并不清楚停藥后PTSD癥狀是否會復發。而其他一些抗抑郁藥物也常被用來治療PTSD，但其療效尚不確切［25］。目前，常用的治療PTSD的抗抑郁藥物主要有阿米替林、氯米帕明、苯乙肼、帕羅西汀、舍曲林等［26］。張杰和唐亮［27］在總結了解放軍總醫院第一附屬醫院2005至2007年抗抑郁藥應用的情況后也肯定了抗抑郁藥物的作用。

2．2 抗驚厥和抗焦慮藥物

抗驚厥藥物的作用機制是提升腦內氨基丁酸(GABA)功能。GABA作為抑制性神經遞質，抑制了藍斑通路在受到創傷事件刺激后的活性［20］，從而改善了過度警覺、闖入性回憶等癥狀。此外，研究表明，部分抗焦慮藥物對PTSD的治療也有一定的作用，例如苯二氮卓類藥物可以破壞對創傷事件的恐懼性記憶，從而達到治療PTSD的目的，其治療機制也是通過改善GABA的功能來調節多巴胺等遞質的釋放［28］。目前，常用的該類藥物主要包括丙戊酸鈉、卡馬西平、拉莫三嗪等［26］。

2．3 其他藥物

對一些難治性精神疾病，抗精神病類藥物往往有一定的作用。對某些PTSD癥狀，抗精神病類藥物也能取得良好的療效。該類藥物的作用可能與五羥色胺受體拮抗有關，能夠抑制條件性恐懼的獲得［29］。而哌唑嗪作為一類抗高血壓藥物，對以夢魘、噩夢為主要癥狀的PTSD患者的治療效果卻要遠優于SSRIs。

總之，治療PTSD首選藥物是抗抑郁藥物，尤其是SSRIs，但其他一些藥物對PTSD也有一定的療效，因此，針對不同的PTSD患者，需要綜合分析其癥狀表現，針對不同的癥狀選用適當的藥物，必要時甚至需要綜合使用多種藥物。同時，大量研究表明，認知-行為治療等心理治療方法對PTSD也有很好的治療效果［30-31］，所以對PTSD的治療還應當配合恰當有效的心理治療。

3 小 結

PTSD是由嚴重創傷性事件引起的，并延遲發生的嚴重精神障礙，自然災害和人為創傷都有可能使經歷者產生PTSD癥狀。對PTSD的生物學研究表明，腦結構腦功能的變化、神經生化物質的影響、神經內分泌系統的因素以及遺傳基因都是影響PTSD的重要生物學因素。對PTSD的藥物治療首選抗抑郁藥物，其他一些藥物也有一定的療效，個別藥物對特殊癥狀也有治療效果，同時應配合適當的心理治療。

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