成都市兒童青少年抑郁障礙臨床特征調查☆

張郭鶯楊彥春黃頤孫學禮

·論 著·

成都市兒童青少年抑郁障礙臨床特征調查☆

張郭鶯*楊彥春△黃頤△孫學禮△

目的 探討成都市兒童青少年抑郁障礙的臨床特征。方法 采用量表篩查和訪談結合的方法對成都市五城區6～16歲的4585名在校學生進行抑郁障礙調查。首先應用長處和困難問卷 （strength and difficulty questionnaire，SDQ）進行篩查，篩查陽性的進一步用精神發育和健康狀況評定量表 （the development and well-being assessment，DAWBA）進行定式檢查以明確診斷。診斷標準按照美國精神障礙診斷和統計手冊第 4版。結果 SDQ篩查陽性的占50.2%（2302／4585）。共檢出兒童青少年抑郁障礙患者55例，重性抑郁障礙29例，惡劣心境0例，未標明的抑郁障礙 26例，總的抑郁障礙患病率1.2%（55／4585）。起病年齡的中位數為13歲（P25：11歲，P75：15歲），高峰年齡在15歲，占21.8%（12／55）。出現頻率居前3位的抑郁癥狀依次是情緒低落（74.5%）、易激惹（72.7%）、精力減退（72.7%）。34.5%（19／55）的兒童青少年抑郁障礙患者曾經試圖傷害自己或自殺。55例患者中39例過去曾有抑郁發作，占70.9%。抑郁障礙對兒童青少年的學習、社交和娛樂具有不同程度的影響，74.5%（41／55）的患者學習受影響。患者的病情有輕有重，大多數（78.2%）為輕度或中度。結論 兒童青少年抑郁障礙應受到重視，做到早發現早治療。

抑郁障礙 橫斷面研究 兒童青少年 臨床特征

隨著近30余年對兒童青少年抑郁障礙的研究進展，人們逐漸地認識到抑郁已成為兒童青少年中的一個常見的問題。然而，出現抑郁癥狀的兒童常被誤診為注意缺陷多動障礙，青少年抑郁仍常被認為是“成長痛苦”。其中一個主要原因在于缺乏對兒童青少年抑郁障礙臨床特征的研究。雖然有研究對兒童青少年抑郁的臨床特點進行了探索，發現與成人抑郁障礙相比兒童的抑郁更多表現為行為紊亂［1］。但是，國內外還缺乏包括起病年齡、病程、嚴重程度、社會功能和癥狀在內全面系統的研究。兒童青少年抑郁障礙自身的特點還沒有被人們認識。本研究通過對成都市6～16歲兒童青少年抑郁障礙的調查，對這一年齡段抑郁障礙的臨床特點進行了系統分析，旨在指導臨床準確診斷兒童青少年時期的抑郁障礙。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2005年3～7月根據年齡、性別及普通學校、示范學校和涉農學校的比例，以班級為整群，按比例分配分層整群抽樣，隨機抽取5194名成都市五城區在校的小學一年級到高中一年級的兒童青少年進行調查。其中，562名（10.8%）家長不同意調查，47名（0.9%）由于學生本人未上學沒有參與調查，最終共4585名完成了篩查，應答率為88.3%。男性2311名 （50.4%），女性2274名（49.6%），年齡6～16歲，平均（11.58±0.05）歲。

1.2 調查工具

1.2.1 自制一般情況問卷 由家長填寫。主要包括學生及其父母的一般情況，如姓名、性別、年齡、父母受教育程度、家庭環境、精神疾病家族史、出生情況和教養方式等。同時搜集了家長（父親或母親之一）和其對應的班主任老師提供的兒童青少年的心理健康信息。

1.2.2 篩查工具 以長處困難問卷 （strength and difficulty questionnaire，SDQ）教師版、兒童版和家長版為癥狀篩查量表，分別由班主任、兒童青少年和家長填寫。該量表由指導語和28個條目組成。前25個條目中的20個的評分為順序記分，即：0分（不符合）、1分（有點符合）和 2分（完全符合），另5個為倒序評分。包括了情緒、多動、品行、同伴和前社會化等5個因子。SDQ任一版本中因子得分滿足以下條件之一時為篩查陽性：①情緒因子分≥4分；②多動因子分≥6分；③品行因子分≥3分；④同伴因子分比前社會化因子分高2分或2分以上。篩查陽性的進一步由調查人員進行定式訪談。

1.2.3 診斷工具和標準 診斷工具為兒童少年精神發育及健康狀況評定量表 （the development and well-being assessment，DAWBA）。它是與 DSM-IV兒童精神障礙診斷標準和SDQ配套的針對5～16歲兒童青少年的精神障礙定式檢查提綱。DAWBA包含了兒童少年發育、各種焦慮障礙、抑郁、活動過度、品行障礙、對立違抗障礙和未加標明的破壞性行為、進食障礙、抽動障礙和其他方面的心理問題等共14方面的內容。每個方面都涉及問題的癥狀、病程、嚴重程度和社會功能水平。本研究只應用了家長版本和學生版本，對SDQ篩查陽性的兒童青少年本人及其家長分別進行一對一的定式訪談，同時得出診斷。診斷標準按照美國精神障礙診斷和統計手冊第4版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，fourth edition；DSM-IV）中抑郁障礙的診斷標準，包括：重性抑郁障礙、心境惡劣障礙和未加標明的抑郁障礙（抑郁障礙NOS）。抑郁障礙嚴重程度的劃分根據DAWBA的評定結果，同時參考DSM-IV的診斷標準。 輕度：癥狀僅達到診斷要求的項數，且僅導致輕微的社會或職業功能損害；中度：癥狀或功能介于輕度和中度之間；重度：癥狀超過診斷要求的項數，或有幾項癥狀特別嚴重，癥狀已導致顯著的社會或職業功能損害。

1999年英國全國兒童精神疾病的流行學研究中證實SDQ和DAWBA英文版具有良好的信度和效度，DAWBA得出的診斷和臨床診斷一致性很高［2］。本研究應用的中文版由本精神衛生中心專家翻譯和審校。根據中國文化背景對個別文字按原意進行了修改，沒有增減任何問題，有較好的信度和效度［3］。

1.3 調查實施 調查人員由13名精神衛生學研究生和部分醫學院校的本科志愿者組成。在調查開始前，主要由2位兒童精神病學家對調查人員進行調查問卷和調查程序的培訓。培訓后對調查人員的診斷結果進行了一致性檢驗，Kappa值為0.82。正式大規模調查前進行了預試驗，隨機抽取了1所小學，并從1～6年級分別隨機抽取1個班級，共256名學生，對SDQ和DAWBA中文版的信度和效度進行了檢驗。調查時首先用SDQ的三個版本分別調查兒童青少年本人、家長和老師，然后對篩查陽性的兒童青少年本人及其家長用DAWBA進行一對一的定式檢查并作出診斷。

1.4 統計處理 所有資料均編碼數量化，通過SPSS 12.0進行統計處理。采用的統計方法有：統計描述、趨勢χ2檢驗和兩樣本率的χ2檢驗等。

2 結果

2.1 兒童青少年抑郁障礙時點患病率 4585名兒童青少年中 SDQ篩查陽性的占 50.2%（2302／4585），其中情緒因子異常率為7%（321／4585）。篩查陽性的全部學生完成了DAWBA學生版的一對一訪談，2254位（97.9%）家長完成了DAWBA家長版的一對一訪談，48位（2.1%）家長拒絕訪談。共檢出55例兒童青少年抑郁障礙患者，總患病率為1.2%（55／4585）；0.63%（29／4585）達到DSM-Ⅳ的重性抑郁障礙的診斷標準，另有0.57%（26／4585）符合抑郁障礙NOS的診斷標準，沒有發現心境惡劣的患者。

2.2 起病年齡特征 起病年齡的中位數為13歲，75%位數（P75）為15歲，25%位數（P25）為11歲。76.4%的患者（42／55）是11歲以后起病，11歲、13歲、15歲和16歲起病的患者依次分別占患者總數的10.9%（6／55）、14.5%（8／55）、21.8%（12／55）和14.5%（8／55），起病高峰年齡在15歲。總體而言，起病人數隨著年齡的增長而增加（χ2＝5.21，P＜0.05）。男性和女性的起病年齡似有差異，但無統計學意義 （χ2＝14.03，P＞0.05）。男性13歲起病的最多，占27.3%（6／22）。女性在15歲起病的最多，占24.2%（8／33）。

2.3 病程 29例重性抑郁障礙患者的病程的中位數為14 d，四分位數間距為16 d，其中兩例患者病程較長，分別為1年和2年。26例抑郁障礙NOS的患者中20例病程為3～15 d（8例在2周以上），中位數7 d，四分位數間距為8.75；6例病程不足2周，但未提供確切的抑郁情緒持續時間；55例患者中39例過去曾有類似的發作，占70.9%。

2.4 兒童青少年抑郁障礙障礙癥狀特征 出現頻率前3位的抑郁癥狀依次是情緒低落（74.5%）、易激惹（72.7%）、精力減退（72.7%）和難以集中注意力或思考問題（65.5%）。男性出現頻率較高的癥狀依次為情緒低落、精力減退或疲乏、難以集中注意力或思考問題和易激惹。女性出現頻率較高的癥狀依次為易激惹、情緒低落、精力減退或疲乏和難以集中注意力或思考問題。13歲或以上組較13歲以下年齡組出現自責或無價值感的比率增加（50%vs 20%，χ2＝3.56，P＝0.045）。

圖1 不同性別兒童青少年抑郁障礙起病年齡特征

表1 兒童青少年抑郁障礙患者癥狀出現頻率 n（%）

8歲、9歲分別有一名兒童符合抑郁NOS的診斷標準。這兩名兒童主要表現為易激惹、激越不安、注意力集中困難、食欲改變和睡眠障礙。10歲以上的患者開始出現持續2周的情緒低落和興趣下降。

2.5 兒童青少年抑郁障礙患者的社會功能受損程度 DAWBA根據兒童青少年的主觀感受對患者的社會功能也進行了評估，結果表明兒童青少年抑郁障礙患者的社會功能的各方面都受到了不同程度的影響。按影響程度由高到低，依次為學習（41／55）、與家庭成員相處（35／55）、娛樂（29／55）和結交朋友保持友誼（22／55）。學習受到的影響最大。

2.6 病情的嚴重程度 診斷為抑郁障礙NOS的26例患者中有10例癥狀小于5項，結合其癥狀嚴重程度和對社會功能的影響，算作輕度。結果表明，55例患者有27例（49.1%）為中度抑郁，16例（29.1%）為輕度抑郁，12例（21.8%）為重度抑郁，未檢出伴有精神病性癥狀的抑郁障礙患者。

3 討論

本研究顯示，6～16歲兒童青少年抑郁障礙的患病率為1.2%。有研究報道8～12歲兒童抑抑郁障礙的患病率為1.60%［4］，青少年抑郁障礙的患病率為1.8%～7.8%［5］。與本研究的結果相似。本研究顯示，7歲開始就有兒童報道抑郁癥狀（見圖1），76.4%的患者是11歲以后起病， 15歲時有一個明顯的起病高峰，起病人數隨著年齡的增長而增加，男女沒有差異。有研究表明6～8歲、9～11歲、12～14歲和15歲以上年齡組抑郁障礙的患病率分別為0.10%、0.51%、1.56%和2.59%［3］，抑郁發生關鍵年級為高二、高三［6］。這提示抑郁貫穿于整個兒童青少年時期，而青春期是抑郁障礙的一個高發時期。隨著年齡的增長，抑郁障礙的發病增多，導致患病率增加。本研究結果還顯示，女性和男性的第一個起病高峰年齡分別是11歲和13歲。提示女性的起病高峰可能略早于男性，但尚需大樣本研究進一步證實。兒童青少年抑郁障礙青春期的高發病可能與其生理心理發育有關。女性的生理發育，特別是性器官的發育較男性早，大概在11歲左右，而男性睪丸開始迅速增長的年齡恰好是13歲左右。Freeman等［7］研究顯示圍絕經期女性抑郁癥患者雌激素 、卵泡刺激素、黃體生成素水平的波動增強與抑郁癥狀的出現有強相關性。因此青少年抑郁障礙很可能與性激素的急劇變化有關，特別是雌激素。雄激素在抑郁發病機制中的作用尚不清楚。另外，13～15歲青少年面臨的學習壓力可能也是抑郁障礙明顯增加的原因。吳艷茹等［8］研究表明青少年抑郁障礙與人際關系、學習壓力、受懲罰等應激性生活事件有關。

本研究結果顯示，兒童青少年抑郁障礙最常見的三個癥狀是情緒低落、易激惹和精力減退或疲乏，其它癥狀按出現頻率高低依次是難以集中注意力或思考問題、興趣下降、食欲改變、激越不安、自傷和自殺企圖、入睡困難或易驚醒和無價值或內疚感。而且抑郁癥狀在不同年齡段也出現了差異。10歲的兒童才開始出現情緒低落，之前的兒童抑郁表現為易激惹、激越不安、注意力集中困難。13歲以上的少年較12歲以下的兒童有更多的自責或無價值感的表達。陳煥春等［1］對46例兒童青少年和成人抑郁癥的臨床表現對照分析后發現兒童青少年組在發病早期常表現有激越、曠課、緊張、哭鬧、軀體不適和性格改變等；成人組表現有軀體癥狀或神經衰弱癥狀。朱曉剛等［9］研究發現老年卒中后抑郁的臨床特點是性格內向、易疲勞、認知功能障礙、情緒低落、失眠和無晝夜變化。可見兒童青少年抑郁癥的臨床癥狀不如成人抑郁癥典型，與老年抑郁也有很大差異。由于受年齡因素影響，他們的抑郁情緒有時表現為易激惹、情緒不穩定和某些行為問題，但基本癥狀與成人一致。這可能與兒童的不成熟、情感體驗不深刻、表達較簡單、幼稚有關。自殺風險高也是兒童青少年抑郁障礙的一個特點。本研究顯示34.5%的兒童青少年抑郁障礙患者曾經試圖傷害自己或自殺，還有43.6%曾經想過傷害自己或自殺。可見兒童青少年抑郁障礙是兒童青少年自殺的危險因素之一。其自殺發生率明顯高于成人重性抑郁障礙15%的自殺率［10］。

本研究中患者病程長短不一，最短的為3天，最長為2年。55名患者有39名過去曾有類似的發作，占70.9%，首次發作的僅為16名，占29.1%。可見與成人的抑郁障礙相同，兒童青少年抑郁障礙障礙也呈現緩解和反復發作的形式，也有少部分表現為慢性病程。但是很多患者在不足2周時社會功能已經受到不同程度的損害。 其中影響最大的是學習。對兒童青少年與家庭成員的相處、娛樂和友誼也有影響。國外也有研究報道抑郁障礙會造成兒童青少年學習成績下降等社會功能損害，而且兒童青少年時期的抑郁有60%～70%的機率會持續到成年期［11－12］。因此兒童青少年抑郁障礙是個嚴重的社會問題，應給予早期干預。

本研究中抑郁障礙患者的檢出僅55例，因此可能對其臨床特征的探索結果存在偏差。需要大樣本的臨床研究來進一步分析。

致謝：衷心地感謝劉書君、向云、羅亞、謝玲、金敏、高代林、沈峰、余濤、孫高翔、舒建民、唐嫻、鄧先華、李茜茜等在流調中的支持和幫助。衷心地感謝劉佑韌等志愿者對我們的無私援助。衷心地感謝各區市縣教育局領導和所調查學校領導、老師和同學。

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（責任編輯：曹莉萍）

表1 兩組睡眠進程比較

表2 兩組睡眠結構比較

1.3.3 患者組SSR測量值與睡眠參數的關系：相關分析顯示，患者組SSR潛伏期與REM睡眠時間呈負相關 （r＝－0.56，P＝0.006）。SSR波幅與總睡眠時間和REM睡眠時間正相關 （r＝0.44，P＝0.04；r＝0.53，P＝0.01）。SSR測量值與其他睡眠參數無相關（P＞0.05）。

2 討論

本組資料顯示，失眠癥患者存在睡眠結構的改變，即總睡眠時間減少、睡眠潛伏期延長，S1睡眠增多，S3＋4睡眠減少，REM睡眠潛伏期延長，REM睡眠時間縮短，覺醒次數增多，睡眠效率下降等睡眠結構的改變，與相關文獻一致［2］。失眠癥的發生是由諸多因素共同作用的結果，生理、認知、皮質興奮等都在失眠的病因中發揮作用，而這些因素由內環境穩態和晝夜節律來調節［3］。失眠與睡眠調節系統紊亂的相互影響使患者出現睡眠啟動和維持障礙，致使患者出現睡眠潛伏期延長、覺醒次數增多、睡眠效率下降等改變；失眠癥的發生還與患者的人格特征和心理狀態有關［4］。失眠癥患者大多過分關注睡眠，并試圖努力獲得一夜滿意的睡眠，但這些注意增加和睡眠渴望卻導致了覺醒抑制失敗，使患者出現淺睡眠（S1）增多、深睡眠（S3＋4）減少、易醒、早醒等睡眠障礙。

睡眠是SSR的影響因素之一，自然狀態下的SSR多于失眠狀態，誘發狀態下的SSR在整個睡眠期是抑制的［5］。本組資料顯示，失眠癥患者SSR潛伏期延長、波幅降低，且總睡眠時間和REM睡眠時間與SSR波幅正相關，REM睡眠時間與SSR潛伏期負相關。失眠癥患者臨床上除睡眠障礙外，還伴有胃腸功能紊亂、心率加快、心率變異性下降、肌肉緊張、血管收縮、睡眠期R-R間期頻譜分析低頻效能增加、高頻效能降低等自主神經癥狀，SSR的異常改變說明患者有自主神經功能紊亂的電生理異常，與文獻一致［6］。睡眠時相對自主神經調節不盡相同，NREM睡眠期自主神經功能相對穩定，REM睡眠期自主神經功能明顯活躍，失眠癥的睡眠結構改變使這種正常的規律性交替被打破；REM睡眠是一種異相睡眠狀態，伴有呼吸淺快不規則、脈搏增快、血壓波動等一系列交感神經興奮現象，失眠癥患者REM睡眠的減少使這些正常的生理活動改變，長期如此導致SSR出現異常。同時我們認為，失眠癥患者的自主神經癥狀產生的軀體不適和認知改變可能影響睡眠進程和睡眠結構，如睡眠潛伏期延長、易醒、REM睡眠減少等，因此患者自主神經癥狀控制和改善可能對糾正睡眠障礙有益。

本研究提示，失眠癥患者睡眠結構和SSR改變相關，自主神經癥狀的改善對失眠癥的治療應有一定的幫助。本研究樣本量較小，更深入的研究有待以后大樣本的生理、生化和動物實驗來考證。

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（收稿日期：2011－03－05）

（責任編輯：曹莉萍）

Clinical characteristics of depression among 6～16 years old children and adolescents in Chengdu.

ZHANGGuoying，YANG Yanchun，HUANG Yi，SUN Xunli.Mental Health Center，West China Hospital，Sichuan University.Chengdu 610041.China.Tel：028－85422633.

Objective To determine the clinical characteristics of depression among 6～16 years old children and adolescents.Methods A cross-sectional studies was conducted in 4585 children and adolescents in grades 1～10 in Chengdu.All subjects were first screened for depression using strength and difficulty questionnaire（SDQ）and those with SDQ-identified depression were then assessed using the development and well-being assessment（DAWBA）.Their final diagnosis were made according to diagnostic and statistical manual of mental disorders-fourth edition （DSM-IV）.Results SDQ detected total 55 patients from 4585 children and adolescents and the positive rate was 50.2% （2302／4585）.Among them，29 patients had major depression，26 patients had depression NOS.The overall prevalence of depressive disorders was 1.2%（55／4585）.The median age of onset was 13 years old（P25：11 years old，P75：15 years old）and the peak age of onset was 15 years old，which accounted for 21.8%（12／55）of total patients.The three most common symptoms of depression，in a descent order，were depressed mood（74.5%），irritability（72.7%）and fatigue or decreased energy（72.7%）.34.5%（19／55）of children and adolescents with depressive disorders had experiences to try to hurt themselves or commit suicide and 70.9%（39／55）patients had a past history of depression.Depression impaired learning，social and entertainment of depressed children and adolescents to varying degrees.74.5%（41／55）of patients had learning problems.The condition was usually mild to moderate in the majority（78.2%，43／55）of patients.Conclusion Depressive disorder during children and adolescents should be paid attention to early detectedamd early treated.

Depression disorder Cross-sectional study Children and adolescents Clinical characteristics

R749.4

A

2010－11－16）

☆中華醫學基金會（CMB）資助項目（編號：Small Grants Program＃02-777）

* 四川大學華西醫院心理衛生中心研究生（成都 610041），現在成都肛腸專科醫院胃腸心理工作室工作

△四川大學華西醫院心理衛生中心

（E-mail：sunxueli＠tom.com）