去骨瓣減壓治療惡性大腦中動脈腦梗死的初步分析（附26例報告）

大面積腦梗死通常是指頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中，占腦卒中的10％［1］，患者往往在起病后的前 48 h內意識狀況進行性下降，且常在起病后的48～96 h形成腦疝［2］。大面積腦梗死患者腦組織損傷嚴重，梗死后的惡性腦水腫及惡性的顱內壓增高是導致內科治療失敗及病人死亡的主要原因［3］。大面積腦梗死患者的臨床死亡率高、致殘率高，傳統內科治療死亡率可高達80％［4］，由于其往往累及大腦中動脈供血區因此又被稱為惡性大腦中動脈腦梗死，而外科急診開顱減壓術可迅速降低患者的顱內壓力，降低腦疝的風險，從而顯著的降低該類患者的死亡率。目前對于去骨瓣減壓術可以明顯降低惡性大腦中動脈腦梗死患者的死亡率已經達成了共識［5］，但對其是否可以改善惡性大腦中動脈腦梗死患者的預后、何時應該進行手術干預以及手術病人的選擇仍然存在較大的爭議，本研究對上述幾個問題作一探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 從2005年5月至2010年12月，在南方醫院神經外科接受去骨瓣減壓術的惡性大腦中動脈腦梗死患者共26例，其中男12例，女14例，年齡范圍為 35～75 歲，平均（57.31±11.74）歲。本研究惡性大腦中動脈腦梗死的入選標準：無論是否累及大腦前和（或）大腦后動脈的供血區，只要在CT和（或）MRI上顯示梗死面積大于一側大腦中動脈的供血區的1／2，即診斷為惡性大腦中動脈腦梗死［6］。本組患者均符合惡性大腦中動脈腦梗死的入選標準。排除標準：患者近期有致殘的神經系統疾病，或者有致命性基礎性疾?。挥赏鈧?、腫瘤（術前或術后）、動脈瘤或動靜脈畸形等引起的惡性大腦中動脈腦梗死；失去聯系，不能夠進行隨訪的患者；雙側半球的惡性大腦中動脈腦梗死；合并梗死后出血者；有已經知道的凝血性疾病或者系統性的出血性疾病，麻醉禁忌，懷孕者；不能確定發作時間的患者；有嚴重的肝腎功能障礙等系統性疾病的患者均排除此項研究。26例患者入院時都接受了積極的內科治療，包括改善微循環、緩解腦水腫、抗凝治療、抗氧自由基、調節血壓、調節電解質、神經營養藥物等。本組中13例發生腦疝的患者均為內科治療后轉入我科，2例術前CT提示中線移位大于10 mm的患者為直接由外院轉入我科，其中6例意識水平進行性下降的患者為直接入我科接受治療，還有5例是在內科保守治療的情況下，意識水平進行性下降轉入我科。患者術前的臨床資料見表1。

1.2 影像學檢查 入院時均行頭顱CT或MRI檢查證實為大面積腦梗死，其中為大腦中動脈供血區梗死者18例，大腦前、大腦中動脈供血區梗死者7例，大腦后、大腦中動脈供血區梗死1例，右側惡性大腦中動脈腦梗死者18例，左側8例。其他影像學資料見表1。

表1 患者的一般資料

1.3 方法 氣管插管全麻后，采用額顳頂部大問號型切口，骨瓣直徑至少為12 cm。前方靠近正中矢狀線，后方達頂結節，向下達顱中窩底部，必要時行內減壓術，切除腦梗死后的壞死組織，再行硬腦膜擴大成型術。

1.4 患者的評估 分別記錄患者術前、術后的中線移位情況、術前GCS評分及術后1周的GCS評分，同時記錄患者隨訪過程中的（術后9個月）mRS評分，以明確患者的治療效果，并將患者的治療效果分為3個級別，mRS 6分為死亡，mRS 4～5分為預后差，mRS 0～3分為預后良好。

1.5 統計分析 采用SPSS 13.0進行分析。符合正態分布者計量資料用x±s表示，在年齡≥60歲與年齡＜60歲兩組患者總體預后的比較、腦疝前與腦疝后手術的兩組患者總體預后的比較及梗死體積≥250 cm3與＜250 cm3兩組患者預后的比較都選擇χ2檢驗。檢測水準α＝0.05。

2 結果

由表1可知年齡≥60歲與年齡 ＜60歲兩個組患者的術前一般情況的差異均無統計學意義。年齡≥60歲與年齡＜60歲兩個組患者術前的GCS 評分分別為 6.91±1.44 與 6.28±1.64。兩組患者術后1周的GCS評分水平均較術前改善，術后的 GCS 評分分別為 8.33±1.78 與 7.78±3.57。術后、術前的GCS評分差異具有統計學意義（t＝2.789，P＜0.05）。本組住院及隨訪期間死亡 9 例，其中3例死于腦疝、3例分別死于呼吸功能衰竭、2例死于多器官功能衰竭，1例死于肺栓塞。其余17例患者中，預后差（植物生存或重殘）的患者5例，預后良好（輕、中度殘疾）的患者12例。腦疝前與腦疝后手術的兩組患者總體預后的差異有統計學意義，60歲及以上與60歲以下兩組患者總體預后差異無統計學意義（表2）。梗死體積≥250 cm3預后比＜250 cm3的患者預后差。

表2 年齡、梗死體積及是否腦疝對預后影響的分析（影響預后的單因素分析）

3 討論

惡性大腦中動脈腦梗死因其起病急，臨床演變過程快、死亡率高、致殘率高一直給臨床工作帶來巨大的挑戰，究其發病的原因主要是顱內的一支或幾支大血管被堵塞，而側枝循環在短時間無法建立，導致由該血管供血的區域發生缺血、缺氧，首先是細胞毒性的腦水腫，后期為細胞毒性與血管源性腦水腫并存，且兩者互為因果互相促進，從而導致惡性的顱內壓增高，最終腦疝形成［5］。惡性的腦水腫與惡性顱內高壓成為惡性大腦中動脈腦梗死患者死亡的主要原因，而內科治療雖然可以暫時緩解顱內壓力，但無法從根本上解決顱高壓危象［6］。

去骨瓣減壓手術可以快速的、最大程度的緩解顱高壓危象，目前去骨瓣減壓術可降低惡性大腦中動脈腦梗死患者的死亡率已得到大多數學者的認可［1，4，7］。以往的文獻報道去骨瓣減壓治療惡性大腦中動脈腦梗死患者死亡率在0～20％之間［8］，低于內科保守治療的死亡率（可高達80％）。盡管去骨瓣減壓可以降低惡性大腦中動脈腦梗死患者的死亡率，一些學者仍不支持該手術用于治療惡性大腦中動脈腦梗死，因為手術幸存者中有40％的患者會遺留嚴重的殘疾［9－10］。但本實驗發現多數患者術后GCS評分較術前有改善，隨訪時預后良好的患者為12例，預后差及死亡的患者共14例，故我們認為去骨瓣減壓手術不僅可以降低惡性大腦中動脈腦梗死患者的死亡率，而且可以改善神經功能的預后，關鍵是手術時機的把握及患者的選擇。

目前國內外采用去骨瓣減壓手術治療惡性大腦中動脈腦梗死的適應證尚未形成統一意見，得到普遍認可的手術適應證有［1，11］：①患者經積極內科治療無效處于腦疝早期或前期；②CT見惡性大腦中動脈腦梗死和水腫，中線結構側移≥10 mm，環池和腦干受壓；③顱內壓（ICP）≥4 kPa（30 mmHg）；④排除嚴重的其他臟器病變。從這些得到普遍認可的手術指征可以看出，在出現腦疝表現以前接受手術對惡性大腦中動脈腦梗死患者至關重要。Schwab S［12］手術治療 31 例（在出現腦疝表現以前）其死亡率為16％，而32例在出現首個可逆轉的腦疝癥狀之后行減壓術，其死亡率為34.4％，且前者的重癥監護室治療平均時間低于后者。本組結果亦顯示腦疝發生前手術治療者預后優于腦疝后才手術者，與文獻報道相同。由于本組患者中發生腦疝才轉入外科手術治療的比例較高，導致本組的死亡患者多。因此，在內科治療惡性大腦中動脈腦梗死的過程中，如出現病情或影像學加重，不應等出現腦疝表現才考慮手術，而應該在腦疝早期或者前期手術。

年齡是影響預后的一個重要因素，也是目前爭論較大的手術指征之一［13］，目前歐洲的三個隨機對照臨床實驗所收錄的都是年齡小于60歲的患者，但在大面積腦梗死的患者中有大約40％的患者年齡大于60歲，這部分患者能否從去骨瓣減壓中獲益目前仍不清楚。從目前國際上已報道的幾個大的隨機對照實驗的結果來看尚不能得出年齡是手術的一個限制性因素，目前正在進行的DESTINY-Ⅱ隨機對照實驗把60歲以上的患者也納入了研究范圍，但尚未形成結論［14－15］。本實驗初步比較了60歲以上與60歲以下的患者的預后，發現兩組患者預后的差異無統計學意義。故我們認為年齡可能不是手術的一個限制性因素，60歲以上的惡性大腦中動脈腦梗死患者如果沒有其他嚴重的器質性病變也可以從去骨瓣減壓手術中獲益。

梗死體積與顱內壓增高的程度明確相關，在國內外的研究中，其大小不僅是確定手術指征的重要指標之一，而且是預測預后的重要指標之一［15－16］。本研究也發現，梗塞面積≥250 cm3的患者與梗塞面積＜250 cm3的患者相比，前者的預后差說明在梗死體積大的患者，更應強調盡早手術，以打斷顱高壓造成缺血導致梗死灶擴大的惡性循環，從而提高存活率、改善患者的功能預后。

如上所述，去骨瓣減壓術能降低惡性腦梗死患者的死亡率及改善患者的預后，但是迄今為止在臨床病情惡化前如何判斷惡性大腦中動脈腦梗死患者是否會出現致命性腦水腫方面尚缺乏可靠的量化指標。如果能在患者出現腦疝前根據患者的臨床表現、輔助檢查和影像學檢查就能對患者的預后作出準確判斷，就可以及時通過手術干預以獲取最佳的功能預后，解決這個問題應該是我們未來研究的重要方面。本研究的不足主要是樣本量偏小，所以未能對影響惡性大腦中動脈腦梗死患者預后的因素作多因素分析，只是單個分析影響預后的因素，所得的也只是初步分析的結果，故未來大樣本的研究是我們的研究方向。

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