髓芯減壓配合中藥分型治療股骨頭缺血性壞死

安徽省馬鞍山市中醫院，安徽 馬鞍山 243021

股骨頭缺血性壞死 (Avascular Necrosis of the Femoral Head，ANFH)是由不同原因造成骨內和關節內壓增高使骨內靜脈回流障礙，繼發動脈供血不良使股骨頭發生部分或完全性缺血，導致骨細胞、骨髓造血細胞及脂肪細胞壞死的病理過程。髓芯減壓治療、中醫藥治療都是目前常用的治療該病有效的方法。為觀察兩種方法綜合治療的效果，筆者選擇ANFH的I、II期患者62例 (66髖)隨機分為兩組，以髓芯減壓法為對照進行臨床研究，現將觀察結果報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例 (66髖)觀察病例均來自本院2004年1月至2009年12月住院患者，經CT或MRI確診，符合《中醫病癥診斷療效標準》[1]。其中男36例，女26例。年齡31～62歲，平均38.8歲。單髖58例，雙髖4例。外傷性18髖，有長期服用激素史20髖，有長期飲酒史18髖，10髖病因不詳。Ficat分期[2]I期24髖;Ⅱ －A期22髖;Ⅱ－B期20髖。中醫辨證氣滯血瘀型18髖，氣虛血瘀型22例，痰濕型12髖，肝腎不足型14髖。按來診順序，隨機分組，治療組32例 (34髖)，對照組32例 (32髖)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 髓芯減壓:患者平臥位，固定患肢外展30°，內旋60°，局麻下取大粗隆頂點下緣處切開皮膚0.5cm，深達大粗隆下緣骨皮質，用直徑0.45cm長鉆，在C型臂X光機監視下，自大粗隆下緣順股骨頸方向鉆達股骨頭軟骨下0.5cm處，鉆頭退至大粗隆下緣入口處，稍改變方向，重復操作2～3次，如果股骨頭下有囊性變，則應鉆達囊變區，術后抗菌素使用3～5d，復方丹參注射液20m l生理鹽水稀釋后靜滴，連用15d。臥床1個月，不負重3個月。

1.2.2 治療組 在髓芯減壓基礎上，術后第2天開始按中醫辨證分型給予中藥內服。①氣滯血瘀型:治宜行氣活血化瘀。藥用歸尾12g，川芎9g，赤芍9g，丹參12g，穿山甲9g，地龍干9g，威靈仙12g，郁金9g，蘇木6g，生地12g，地鱉蟲6g，甘草3g。②氣虛血瘀型:治宜益氣活血。藥用黃芪30g，黨參15g，丹參12g，穿山甲9g，赤芍9g，地龍干9g，生地11g，歸尾9g，川芎9g，威靈仙12g，雞血藤15g，甘草3g。③痰濕型:治宜清痰利濕、活血通絡。藥用黨參12g，炒白術12g，茯苓15g，，鮮石斛9g，薏苡仁30g，桃仁9g，半夏9g，陳皮9g，白芥子9g，木瓜15g，牛膝9g，威靈仙12g，甘草3g。④肝腎不足型:治宜益氣養血、補腎壯骨。藥用黃芪30g，當歸12g，熟地12g，枸杞子20g，山芋肉20g，續斷30g，肉桂6g，牛膝9g，血竭4g。以上諸藥每日1劑，水煎2次取汁200m l，分2次口服。1個月為1療程，連服3～4個療程。同時術后1周開始采用推拿手法治療，每日1次，2周1療程，連用4～6療程，療程間隔1周。隨訪1年。

1.3 療效評定標準

參照王璐林等[3]擬定的相關標準及臨床經驗制定。治愈:疼痛完全消失，活動后無疼痛，臨床檢查功能正常，X線片及CT顯示骨質復活，骨小梁連續完整，密度均勻;MRI的T1加權像低密度區恢復正常。顯效:疼痛完全消失，活動后無疼痛，臨床檢查功能正常，X線片及CT顯示骨質復活，有明顯的骨修復，壞死區明顯減少，骨小梁排列整齊規則;MRI的T1加權像低密度區明顯減少。好轉:疼痛明顯減輕，或僅有活動后輕微疼痛，臨床檢查功能尚可，X線片僅CT顯示壞死區有向修復發展的改變;MRI的T1加權像低密度區減小。無效:各項檢查均無改變，或病情較前加重。

2 治療結果

2.1 2 組臨床療效比較 治療組有效率為100%，對照組為84.4%，統計學處理有意義。見表1。

表1 2組臨床療效比較 (髖)

2.2 兩組內不同分期療效比較 統計學處理同樣有意義，見表2、表3。

表2 治療組不同臨床分期療效比較 (髖)

表3 對照組不同臨床分期療效比較 (髖)

3 討論

祖國醫學認為ANFH屬于“骨蝕”、“骨痿”、“骨痹”的范疇。多因先天不足風寒濕邪乘虛而入，深入筋骨，導致氣血痹阻、髓海瘀滯、髓死骨枯。其病機概括為:一是氣血致病:創傷后氣滯血瘀，病久又致氣血雙虛，筋骨失養。二是腎虛致病:先天不足，腎氣虧虛，骨不生髓。三是痰瘀致病:腎氣不足，痰瘀內阻，脈絡瘀滯所致。四是腎氣不足，復感風寒濕邪，侵入關節所致。

現代醫學認為ANFH是由股骨頭的血循環障礙所引起，即骨內壓增高，骨內微循環瘀滯，靜脈回流障礙，從而引起動脈供血不足，造成骨細胞凋亡、骨小梁壞死。

目前，ANFH的治療方法很多，但缺乏特別有效的療法。單一的治療方法存在一定的局限性，我們認為采用髓芯減壓配合中醫藥分型論治確實是一種很有效的治療方法，對早期ANFH病例尤其有效。①髓芯減壓的目的就是阻斷ANFH的病理過程，其機理是通過鉆孔降低股骨頭內壓力，促進血液循環，增加骨細胞的供氧量，從而阻斷股骨頭壞死的病理過程。②中醫藥治療ANFH有確切療效，但療程較長，且有些病例在臨床癥狀明顯改善后，X線片改變無進展，這些不能認為中藥無效而中斷治療，必須堅持按療程服藥，不能半途而廢。③ANFH可以是全身病變的一個局部病灶，或一個局部病灶所致的全身虛癥。手術只能改善局部循環，而中醫辨證施治、從整體觀念出發，彌補了單純手術之不足，具有成骨之功，促進新骨生成。④ANFH早期無明顯癥狀或癥狀輕微，或由于早期各種檢查無陽性體征，故使許多患者不能得到及時的診斷和治療，錯失了最佳治療期。因此，在臨床上應注意詢問病史 (如有無髖部創傷、服用激素以及長期飲酒史等)及應用現代診斷技術 (MRI是目前最敏感、最特異的檢查方法)，以期早發現、早診斷、早治療。⑤ANFH治療過程中，應避免負重，采取扶雙拐等手段以保持股骨頭外形，因塌陷的直接原因是機械壓力，而壞死后修復是必然病理改變，所以要減少負重直至骨恢復正常。⑥治療期間應保持工作和生活環境的干燥和溫暖。濕性重濁、寒性凝滯、寒冷潮濕會致髖部的血管收縮，延緩血流速度，加重缺血，使病情加重，因此不可在寒冷潮濕的環境久住，冬天應多活動并注意保暖。

[1]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準.南京:南京大學出版社，1994:193.

[2]蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準.北京:人民衛生出版社，2005.157～158.

[3]王璐林，尚天裕，葛繼榮，等.骨質再生丸治療股骨頭無菌性壞死1286例療效分析[J].中國中醫骨傷科雜志，1997，5(1):45.