慢性咳嗽85例的診斷與治療分析

滿 明

江蘇省鎮江市潤州區醫院，江蘇 鎮江 212004

慢性咳嗽是指臨床上以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀、時間超過8周、胸部X線檢查無明顯異常者［1］，是呼吸內科最常見的癥狀之一。我們根據慢性咳嗽的診治流程對85例慢性咳嗽進行了診治，現將診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2009年01月至2010年12月在我院診治的慢性咳嗽患者，共85例，其中男46例 (54.1%)，女39例 (45.8%);平均 (53.2±9.18)歲;病程 2.0 ～24.0 個月。

選擇標準如下:①以咳嗽為唯一或主要癥狀;②咳嗽時間超過8周;③胸部影像學檢查正常;④年齡18～65歲;⑤無吸煙史;⑥無服用血管緊張素轉換酶抑制劑史;⑦8周內無上呼吸道感染史;⑧無慢性心肺疾病如心力衰竭、支氣管哮喘、支氣管擴張史。

1.2 診斷方法 根據《咳嗽的診斷與治療指南 (2009版)》的程序進行診斷［1］。首先對患者仔細詢問病史、查體，胸部X線平片及血常規檢查，若不能確診則首選痰細胞分類檢查加肺功能檢查，根據肺功能情況選擇支氣管舒張或激發試驗。疑為胃食管反流者應接受食管鋇餐、胃鏡或食管24 h pH值監測;疑為上氣道咳嗽綜合征者，可對其進行鼻竇平片及CT等檢查;根據需要進行纖維支氣管鏡、肺CT等檢查 (部分檢查在鎮江市第一人民醫院進行)。根據上述程序得出初步診斷時給予特異性治療，如果治療后咳嗽消失或者明顯好轉，則診斷確立;如果咳嗽明顯減輕，則考慮是否合并其它原因;如果無效則重新考慮診斷。

1.3 治療方法

咳嗽變異性哮喘 (CVA):吸入布地奈德干粉劑200μg，2次/d。上氣道咳嗽綜合征 (UACS):鼻腔吸入布地奈德64μg，bid或tid，共2～4周或以上;氯雷他定10 mg，每晚1次，共2～4周;有鼻竇炎者，給予抗生素。

胃食管反流 (GER):(1)調整生活方式，避免飽食，忌食巧克力、咖啡、濃茶等;(2)制酸藥:奧美拉唑20 mg，2次/d;(3)促胃動力藥:多潘立酮10 g，3次/d。

嗜酸粒細胞性支氣管炎 (EB):吸人氟替卡松250μg，bid，共4周以上。

如果確診合并兩種疾病，可同時治療。

2 結果

85例慢性咳嗽患者的病因分布見表1。

明確診斷的79例患者給予相應的特異性治療，其中69例 (87.3%)患者咳嗽得到控制，另10例 (12.6%)咳嗽部分緩解。

表1 85例慢性咳嗽患者的病因分布

3 討論

咳嗽是內科患者最常見的癥狀之一，按發病時間分為急性、亞急性和慢性咳嗽。慢性咳嗽目前定義為持續時間超過8周的咳嗽。因其病因復雜，極易被誤診誤治，近年我國與歐、美、日本等國相繼頒布了慢性咳嗽的診斷和治療指南，推薦使用慢性咳嗽病因診斷程序進行臨床診斷和治療，為慢性咳嗽診治的提供了方向［2］。依據指南，我們對本組85例慢性咳嗽患者進行了病因診斷程序分析，其中93.0%的患者得到明確診斷。

本組79例明確診斷的咳嗽患者中，40例確診為CVA，占總病例數46.9%，其中35例被確定為慢性咳嗽的單一病因，5例為復合病因。CVA最早報道于1979年。本病僅以咳嗽為主要癥狀，其咳嗽常劇烈，以痙攣性干咳為主，無喘息和呼吸困難等，與哮喘相比，二者有同樣的病理改變，表現為慢性EB和氣道高反應，其治療也相似。采用以β2－受體激動劑為主的支氣管擴張劑能減輕癥狀，并能改善慢性氣道炎癥的病理變化。近年認為，CVA如不積極治療，約30%以上的患者可能變為典型的哮喘，而激素類藥物能降低其轉變率。因此，一旦診斷為CVA，則與哮喘一樣，應給予強有力的抗炎治療［3］。

本組中UACS占單一病因的35.2%，還有5.8%為復合病因之一，UACS在歐美等國認為是慢性咳嗽發生率最高疾病之一［4］，這些病人除咳嗽、咳痰外，可有感冒表現:鼻塞、鼻腔分泌物增加;可有頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感。常見病因為過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎等［5］。UACS的經驗性治療依據基礎疾病而定。全年性鼻炎:首選第一代抗組胺藥+減充血劑;變應性鼻炎:鼻腔吸入糖皮質激素，口服或吸入第二代抗組胺藥為首選。

本組中GER占慢性咳嗽單一病因的7.0%。患者有明顯的進食相關的咳嗽，如餐后咳嗽等，常伴有胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶。食管24 h pH監測是診斷GER的金指標，但患者依從性差。無條件或患者不愿接受檢查時可行試驗性治療。服用質子泵抑制劑 (如奧美拉唑20 mg，2次/d)后，咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。

本組中EB占慢性咳嗽單一病因的3.5%，EB是Gibson于1984年首先提出的一種疾病［4］，表現為慢性刺激性咳嗽，無痰或伴少許黏液，氣道嗜酸粒細胞浸潤，誘導痰檢查嗜酸粒細胞增多，但無喘息、可逆性氣道阻塞及氣道高反應性等哮喘的特征，其病理改變與哮喘相似，如上皮基底膜增厚，氣道重構、嗜酸粒細胞增多。其治療以抗炎為主，通常采用吸入糖皮質激素治療。

本組資料中，6例患者病因不明，需進一步檢查，對這部分患者我們正在隨訪觀察中。

總之，慢性咳嗽病因十分復雜，根據本研究結果，我們認為CVA、UACS和GER是最常見的慢性咳嗽病因。在實際工作中應該按照咳嗽的診斷程序進行診斷和鑒別診斷，首先要重視病史和體格檢查 (包括耳鼻喉和消化系統檢查)，然后采取相應的輔助檢查和試驗性診斷治療，從而找出原因，并針對性治療。部分慢性咳嗽的病因是復合性的，在診斷和治療過程中要兼顧。患者不易接受CT、纖支鏡、鼻咽鏡、胃鏡等有創檢查，可列為二線檢查。也不必對所有患者行流程中的全部檢查，在診療過程中可結合病史和體檢結果選擇相關檢查，必要時行診斷性治療，治療有效即可明確診斷。

［1］中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南 (2009版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32:407－413.

［2］Chung KF，Pavord ID.Preva1ence，pathogenesis，and causes of chronic cough ［J］.Lancet，2008，371(9621):1364 －1374.

［3］徐儷穎，駱仙芳，王會仍.慢性咳嗽的相關疾病及其治療現狀［J］.中華哮喘雜志:電子版，2010，4(2):117－121.

［4］Pratter MR.Chronic uoper airway cough syndrome secondary to rhinosinus disease(previous1y referred tO as postnasa1 drip syndrome):ACCP evidence－based c1inica1 practice guide1ines［J］.Chest，2006，129(1 Supp1):63S －71S.

［5］Chung KF.Chronic cough:future directions in chronic cough:mechanisms andantitussives［J］.Chron Respir Dis，2007，4(3):159 －165.