跟骨側(cè)位X線片在跟骨骨折臨床中的應(yīng)用及臨床體會

孔德海，馮德香，劉萬軍

（1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 濱州 264003；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600；3.山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院，山東 煙臺 264001）

跟骨是人體最大的跗骨，呈不規(guī)則長方形，前部狹小，后部寬大。跟骨的上面有3個關(guān)節(jié)面：后距關(guān)節(jié)面、中距關(guān)節(jié)面和前距關(guān)節(jié)面，與距骨下面相應(yīng)的關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié)。前端也有一關(guān)節(jié)面，與骰骨相接，構(gòu)成足縱弓的外側(cè)部[1]。跟骨側(cè)位X線片上存在兩個重要的夾角：跟骨交叉角（Gissane’s角）和跟距角（B觟ehler’s角）。跟骨為內(nèi)外弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對足弓的形成和負重影響極大[2]。跟骨側(cè)位X線片上外側(cè)足弓的測量：足弓外側(cè)縱弓角是自跟骰關(guān)節(jié)隙下方向前至第五跖骨頭下緣引一直線，向后到跟骨結(jié)節(jié)下方引另一直線，兩線之間的夾角[3]。為了研究跟骨骨折對外側(cè)縱弓的影響，我們測量了作為外側(cè)縱弓的一部分的跟骰角：跟骨側(cè)位X線片上經(jīng)跟骰關(guān)節(jié)的直線與經(jīng)跟骰關(guān)節(jié)隙下方和跟骨結(jié)節(jié)下方的直線相交形成的開口向后下的夾角。跟骨骨折是跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%[2]。跟骨骨折后跟骨的形態(tài)必然改變，本文通過對Gissane’s角、B觟ehler’s角和跟骰角的測量進一步了解跟骨骨折的形態(tài)改變，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

正常組為53例正常跟骨，其中右足25例，左足28例，男25例，女28例，平均年齡40.38歲（23～65歲）。骨折組為16例跟骨骨折的跟骨，其中男16例，右足11例，左足5例，平均年齡47.19歲（35～59歲）。骨折組結(jié)合CT，跟骨骨折為SanderⅡ型3例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。

1.2 方法

隨機搜集2009年9月～2010年9月正常跟骨X線側(cè)位片和跟骨骨折的X線側(cè)位片。挑選跟骨標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片正常跟骨53例，骨折的跟骨16例。用國產(chǎn)量角器測量角度，精確到1°。測量Gissane’s角[4]（通過跟骨溝分別連接跟骨前突和跟骨后關(guān)節(jié)面上端連線的夾角）、B觟ehler’s角[5]（跟骨后上緣至跟距關(guān)節(jié)后上緣連線與跟距關(guān)節(jié)后上緣至跟骰關(guān)節(jié)上緣連線的夾角）和跟骰角（X線側(cè)位片上經(jīng)跟骰關(guān)節(jié)的直線與經(jīng)跟骰關(guān)節(jié)隙下方和跟骨結(jié)節(jié)下方的直線相交形成的開口向后下的夾角），見圖1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

對53例正常跟骨X線片測量結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)兩樣本t檢驗，對骨折組和正常組跟骨X線片測量結(jié)果進行兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗。

2 結(jié)果

可見正常跟骨的Gissane’s角、B觟ehler’s角和跟骰角在性別間、左右側(cè)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1，2）。跟骨骨折的跟骰骨與正常跟骨跟骰角之間也無明顯差別 （P＞0.05）（表3），可見跟骨骨折對跟骰角的影響是有限的，即對足弓的影響是有限的。跟骨骨折后Gissane’s角和B觟ehler’s角是改變的，Gissane’s角表現(xiàn)為增大，B觟ehler’s角表現(xiàn)為減小，它們之間的改變差異是有統(tǒng)計學(xué)意義的（P＜0.05）（表3）。

表1 53例不同性別正常跟骨X線片測量結(jié)果比較

表2 53例不同左右正常跟骨X線片測量結(jié)果比較

表3 16例骨折跟骨X線片測量結(jié)果與53例正常跟骨X線片測量結(jié)果比較

3 討論

本研究測量結(jié)果正常跟骨B觟ehler’s角性別間、左右側(cè)之間無差異，這與國內(nèi)某些報道吻合，也有報道B觟ehler’s角有性別間差異。B觟ehler’s角在跟骨骨折后減少，甚至為負值。這與跟骨骨折造成整個后關(guān)節(jié)面分離塌陷有關(guān)。在跟骨復(fù)位時，B觟ehler’s角的恢復(fù)有利于跟骨高度恢復(fù)和距下后關(guān)節(jié)面的吻合。

Gissane’s角是指后關(guān)節(jié)面與跟骨溝至跟骨前突頂點連線之間形成的角度。正常跟骨Gissane’s角在性別間、左右側(cè)之間無統(tǒng)計學(xué)意義，這與國內(nèi)外文獻報道相似[4，6-7]。當(dāng)跟骨骨折時X線平片則表現(xiàn)為Gissane’s角增大，主要是因為跟骨骨折造成跟骨結(jié)節(jié)骨折塊向前、向外移位和后關(guān)節(jié)面壓縮，造成跟骨高度的減少，寬度增加[6，8]。本研究測量結(jié)果是Gissane’s角增大，與梁軍等[4]報道相似。至于Gissane’s角減小或不變，在Gissane’s角的測量中本研究也遇到Gissane’s角減小的情況，主要原因是跟骨溝部骨折塊向跖側(cè)移位，從而使測量時Gissane’s角的頂點下移，從而測量的Gissane’s角減小。因此本研究在測量中，如果出現(xiàn)跟骨溝部骨折的，Gissane’s角的頂點定位在跟骨前突相連的骨折端。Gissane’s角可以用來判斷跟骨骨折損傷程度和評估跟骨骨折治療的療效。在跟骨骨折中，李西成等[9]認為術(shù)中跟骨復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括恢復(fù)Gissane’s角的正常角度。本研究在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)Gissane’s角的恢復(fù)有利于為關(guān)節(jié)面的高度、角度及距下關(guān)節(jié)面之間的良好吻合。

作為足弓外側(cè)縱弓的一部分跟骰角，其測量值時62.91° ±7.30°（45.0°～79.0°）。跟骰角在性別間、左右側(cè)間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但它是足弓的一部分，在跟骨骨折后它的改變無統(tǒng)計學(xué)意義，說明跟骨骨折對足弓的影響是有限的。但跟骰角在跟骨骨折治療有其存在意義，此角一邊可提供跟骨的下緣長度。在跟骨骨折時，跟骨下緣損傷較輕，除單一骨折線外，嚴(yán)重的多為倒“Y”形，其骨折線簡單，術(shù)中在擴大的“L”形切口中暴露充分，只需復(fù)位，就可為骨折提供一復(fù)位基石，此角一邊即跟骨的下緣的改變也影響跖筋膜的張力,進而影響足弓的弦長。同時王志杰等[10]認為跟骰關(guān)節(jié)面有（60.4°±7.1°）內(nèi)傾角，它決定跟骰關(guān)節(jié)下螺釘?shù)倪M釘方向。跟骰關(guān)節(jié)的位置和形態(tài)在跟骨骨折是值得注意的。

跟骨CT檢查已成為跟骨骨折患者的常規(guī)檢查。在本研究中，所有骨折患者都行跟骨CT檢查。對結(jié)合CT的SanderⅡ～Ⅳ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，我們應(yīng)用了來復(fù)克氏針技術(shù)。因關(guān)節(jié)內(nèi)有矢狀位的骨折線，關(guān)節(jié)面被分成內(nèi)側(cè)塊、中間塊、外側(cè)塊。中間的關(guān)節(jié)面在內(nèi)外擠壓時可達到關(guān)節(jié)面平整，然中間懸空，極易引起塌陷。操作中應(yīng)用克氏針技術(shù)如下：先由外向內(nèi)用克氏針在關(guān)節(jié)面下固定中間塊和內(nèi)側(cè)塊，從內(nèi)側(cè)牽出，使針尾與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塊的外側(cè)平齊，不影響外側(cè)骨塊與中間骨塊的對位，當(dāng)外、中、內(nèi)骨塊對位良好后，克氏針由內(nèi)側(cè)向外用力，將內(nèi)、中、外骨塊依次貫穿在一起。克氏針外端達到跟骨外側(cè)皮質(zhì)即可，不影響其他固定如鋼板等的固定。這樣在直視下完成固定，克氏針給予保留，術(shù)后6～8周給予拔出。這一技術(shù)的優(yōu)點是：①它可以完成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的準(zhǔn)確對位，避免操作中復(fù)位丟失。②它可以省略關(guān)節(jié)面下植骨填充，減少了植骨的一系列操作和并發(fā)癥。③克氏針技術(shù)在直視下經(jīng)關(guān)節(jié)軟骨下骨固定關(guān)節(jié)，避免了內(nèi)置物進入關(guān)節(jié)，影響關(guān)節(jié)功能。同時也為我們其他內(nèi)固定物的植入起了標(biāo)記定位作用。這樣術(shù)中簡單的X線側(cè)位片就可以閱讀到更多的內(nèi)固定物信息。這一技術(shù)和跟骨側(cè)位X線平片的結(jié)合，Gissane’s角、B觟ehler’s角和跟骰角的恢復(fù)，可為跟骨骨折的治療提供積極地參考價值。

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