肌間溝臂叢阻滯效果的CT評價

袁新平，徐華強，何紹明，邵艷波，曹 波

（解放軍第454醫院，江蘇 南京 210002）

自臂叢鞘概念提出以來，理論上認為只要將足夠容量的局麻藥注入鞘內就可有效地阻滯全部臂叢神經，但臨床實踐并不理想，往往出現一根或數根神經阻滯不全或阻滯延遲，最近甚至有人質疑臂叢鞘的存在[1-2]。臂叢神經阻滯效果與臂叢鞘的關系一直存在爭議，本文應用CT觀察局麻藥的分布狀況與臂叢阻滯效果的關系，以期對臂叢神經阻滯的臨床實踐有所指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇年齡18～60歲，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，擬行上臂、前臂、手部手術而無神經損傷的患者70例，運用隨機數字法（以患者ID號編號）分為非異感組（NPAR組）和神經刺激組（PNS組），每組35例，以抽簽法從兩組患者中各選10例（術前碘過敏試驗陰性）行CT掃描。

1.2 麻醉方法

術前肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。穿刺點均為前、中斜角肌肌間溝與肩胛舌骨肌肌腱相交點上緣，向內下方向進針，NPAR組由有經驗的醫師操作，穿刺針進入肌間溝（有輕微的“落空感”）后再進針 0.5cm為定位標準，不找異感；PNS組使用周圍神經刺激器（STIMUPLEX-DIG，德國貝朗公司）定位，正級通過一個電極與患者胸骨區皮膚相連，負級與50mm 22-G短斜面絕緣穿刺針連接，針尖進入肌間溝后，將初始刺激電流調為1mA/0.1ms，脈沖頻率為1Hz，針尖接近臂叢神經時，可見上肢神經分布區內的肌肉收縮，逐步減小電流，當電流減小至0.3～0.5mA仍可見手部或腕部肌肉節律性收縮為定位標準，與NPAR組注藥前回抽注射器一樣，回抽與絕緣針相連的延長管無血液、腦脊液后注入局麻藥3ml作為試驗量，再逐漸增加電流強度，若上肢無運動反應便注完余下的局麻藥。所用藥物都是2%利多卡因15ml+1%羅哌卡因10ml+生理鹽水5ml配成30ml的混合液，CT檢查患者用碘海醇300mgI/ml 5ml代替生理鹽水。

1.3 CT檢查

局麻藥注入5min后行CT掃描。CT機型：Philips CT Aura，掃描方法：雙肩下垂，兩臂置于身體兩旁，掃描范圍自C3上緣至T3下緣，層厚2mm，螺距比為1.5，用MPR技術行冠、矢狀面重組，冠狀面測量局麻藥在臂叢上干、中干及下干周圍的分布范圍，以神經干寬度的最大徑為標準。

1.4 臨床阻滯效果的觀測

①感覺和運動阻滯程度的評分（注藥后20min）：針刺上臂外側（腋神經支配區）、前臂外側（肌皮神經支配區）、大魚際區（正中神經支配區）、橈側手背部（橈神經支配區）、前臂內側（前臂內側皮神經支配區）、小魚際區和尺側手背（尺神經支配區）。0分：感覺完全喪失；1分：觸覺消失；2分：刺痛消失；3分：痛覺減弱；4分：感覺無減退。檢測肩關節、肘關節、腕關節、手指的運動情況：0分：完全癱瘓；1分：肌肉輕微收縮但不能移動關節；2分：關節可輕微平行移動但不能抬起或屈伸；3分：肢體能克服地心引力抬起或屈伸；4分：肢體能做對抗外界阻力運動；5分：肌力正常活動自如。手指以不能活動、輕微活動、活動輕度受限、活動自如，分別記1～4分。

②術中阻滯效果評級：Ⅰ級：阻滯完善，病人無痛、安靜，靜注咪唑安定2mg后入睡；Ⅱ級：阻滯欠完善，病人有疼痛表情，靜注布托啡諾1mg后安靜，再靜注咪唑安定1～2mg后能入睡；Ⅲ級：阻滯不完善，病人出現呻吟躁動，用上述輔助藥僅有所改善，但不夠理想，需使用少量氯胺酮或勉強完成手術；Ⅳ級：阻滯失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術。Ⅰ，Ⅱ級為麻醉效果佳，Ⅲ級為欠佳，Ⅳ級為差。

2 結果

二組患者在性別、年齡、體重、ASA分級等方面均無顯著性差異，見表1。二組腋神經、肌皮神經、正中神經、橈神經的感覺及運動評分差異均無統計學意義，前臂內側皮神經感覺評分和尺神經的感覺及運動評分NPAR組高于PNS組 （P< 0.05），見表2。70例中56例麻醉效果佳（80%），13例效果欠佳（19%），其中NPAR組10例（手術位于橈側2例，尺側8例）、PNS組3例（手術位于上臂1例，橈側1例，尺側1例），NPAR組有1例麻醉效果差（1%），為穿刺定位失敗所致。無1例發生血管損傷、霍納氏綜合征、局麻藥中毒和神經損傷。

CT表現：兩組患者局麻藥均局限性分布于“臂叢鞘”內，鞘外未見局麻藥的分布，其分布的范圍不盡相同，但總體形態基本相似，橫斷面局麻藥呈條索狀分布，局麻藥在斜角肌間隙平面分布范圍最大，且相對致密均勻，呈單一完整的“鞘樣”結構，兩組在斜角肌間隙平面局麻藥分布的形態差異不明顯；在鎖骨下后層面臂叢各神經干及束支間見無局麻藥充填區，呈多腔結構，并見明顯的“隔膜”，其中NPAR組局麻藥的分布相對稀疏，“隔膜”更為明顯，矢狀面局麻藥呈“囊袋樣”分布，各神經分支呈“偽足樣”，冠狀面臂叢上、中、下3干被高密度局麻藥包繞，其輪廓清楚顯示（圖1～6）；從局麻藥的分布范圍來看，兩組間有所不同，PNS組的“鞘樣”結構更大，各神經分支更為粗實，在臂叢下干局麻藥的分布范圍PNS組大于NPAR組，具有統計學意義，在臂叢上干、中干兩組間無明顯差異，見表3。

表1 二組患者的一般情況（±s，n=35）

表1 二組患者的一般情況（±s，n=35）

注：兩組患者一般情況比較，P＞0.05。

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表2 二組患者注藥后20min各神經感覺及運動阻滯情況（分，±s，n=35）

表2 二組患者注藥后20min各神經感覺及運動阻滯情況（分，±s，n=35）

注：兩組前臂內側皮神經的感覺和尺神經的感覺及運動評分比較，P＜0.05；“-”表示無相關數據。

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表3 二組患者臂叢上、中、下3干周圍局麻藥的分布情況（cm，±s，n=10）

表3 二組患者臂叢上、中、下3干周圍局麻藥的分布情況（cm，±s，n=10）

注：兩組下干的寬度比較，P＜0.05。

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3 討論

臂叢阻滯操作簡便、效價比高，因此作為上肢手術麻醉方式的首選，肌間溝徑路則因體表標志清楚、解剖關系恒定、成功率高、并發癥少等優點而被臨床醫生廣泛采用。但阻滯效果卻因人而異，至于是操作醫生的技術問題還是所用的方法問題很難定論。為了探索其中的規律，我們應用CT觀察手術患者局麻藥的分布擴散狀況，對肌間溝臂叢阻滯常用的二種定位方法（筋膜突破法、神經刺激法）進行了對比研究。

臂叢阻滯的成敗與臂叢鞘的解剖密切相關[3]，但臂叢鞘存在與否、解剖結構如何迄今為止仍沒有定論[4-6]，過去的研究對象多數為尸體，而后者有它的局限性，因為尸體上藥液的擴散和分布與活體是有一定差異的，我們以不影響局麻藥的濃度和容量為前提，在局麻藥中加入適量的造影劑，應用CT觀察手術患者局麻藥的分布擴散規律，從而對臨床麻醉效果進行分析。我們在注入局麻藥5min后行CT掃描，CT顯示局麻藥局限性分布于C4橫突至腋窩平面的臂叢神經周圍，局麻藥在斜角肌間隙平面呈均勻管狀分布，鎖骨下后層面臂叢各神經干及束支間見無局麻藥充填的線條狀低密度區。各神經干和束支周圍局麻藥的分布范圍不盡相同。從局麻藥分布的CT特征來看，臂叢鞘是存在的，且是一從C4橫突至腋窩平面的多腔結構，在斜角肌間隙為完整連續的鞘樣結構，以上及以下各神經干和束支都有自己的腔隙，腔與腔之間見連續或不連續的所謂的“隔膜”?！案裟ぁ笨赡茏璧K或部分阻礙了局麻藥的擴散，這與Philip等[2]觀察的結果是一致的。因此，臂叢阻滯的成敗不僅取決于局麻藥是否注入“鞘”內，還應與藥物注入點的位置和深度相關。臨床試圖通過增加藥物用量達到阻滯全部臂叢神經的做法是不可取的。我們的結果顯示肌間溝臂叢阻滯不同的定位方法臨床阻滯效果不同，局麻藥的分布也有差異。非異感定位法僅能阻滯C5、C6及C7的部分分支，只適用肩關節、上臂和前臂橈側的手術；神經刺激定位法對C8和T1分支的阻滯程度略優于前者；從CT觀察局麻藥的分布狀況來看，PNS法組在鎖骨下后層面局麻藥的分布相對致密，在臂叢神經下干周圍局麻藥多于NPAR組，而臂叢神經上、中干周圍局麻藥的分布兩組間無明顯差異，提示注藥點低一些、深一些有利于局麻藥向尺側擴散。從解剖結構來看，臂叢神經始終行走于頸深筋膜深面，臂叢神經下干位置最深、最低[7]，非異感定位法阻滯位置較表淺，離下干較遠，局麻藥僅靠局部張力、腔間彌散以及鄰近腔道的有限相通在臂叢鞘內擴散；同時在鞘前與頸深筋膜淺層間有一疏松、擴散范圍廣的間隙，NPAR組穿刺深度不夠的話，局麻藥易注入此間隙，所以臂叢神經下干經常阻滯延遲或不全。臨床采用多點阻滯法達到較好效果也證明了這一點[8-9]。神經刺激定位法注射點相對較深、較低，藥液大多能注入臂叢鞘內，而且神經刺激定位法可以有目的地尋找相應神經的異感，從而增加了臂叢阻滯的有效性和準確性。因此，對于偏尺側的手術采用神經刺激定位法為佳。

其次，非異感定位法要求操作者有足夠的經驗，尤其對肥胖、頸短、解剖標志不清的患者，定位困難，突破感不明顯，進針深度難于掌握；且有損傷神經、血管的可能，否則，麻醉效果差乃至失敗難于避免，本組全由1名熟練者操作也有1例失?。?%）；而周圍神經刺激器具有客觀的定位指標，操作者容易掌握，同時能精確定位所要阻滯的神經，減少了試穿次數，提高了神經阻滯的成功率。因此，神經刺激定位法是值得推廣的一種臂叢阻滯方法。

綜上所述，局麻藥分布的CT特征提示：臂叢鞘是一多腔結構，注藥點的位置和深度將直接影響臂叢阻滯的臨床效果，對于偏尺側的手術采用神經刺激定位法為佳。同時，CT還能客觀反映局麻藥的分布擴散狀況，與臨床阻滯效果相結合，分析麻醉成敗的原因，為麻醉方法的改進提供解剖學依據。

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