結節性甲狀腺腫和甲狀腺癌的CT鑒別診斷

韓志江，陳文輝，舒艷艷，賴旭峰

（1.浙江省杭州市第一人民醫院放射科，浙江 杭州 310006；2.浙江省杭州市蕭山區第一人民醫院放射科，浙江 杭州 311200）

結節性甲狀腺腫 （Nodular goiter，NG）是甲狀腺最常見的良性病變，而甲狀腺癌（Thyroid carcinoma，TC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，二者之間的影像學表現具有很多重疊之處，易造成臨床及影像學誤診。本文回顧性分析自2005年1月～2010年9月經病理證實的83例NG及75例TC的CT表現，旨在進一步提高對NG和TC的認識及術前診斷的準確性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

NG 83例，其中男15例，女68例。年齡26～76歲，中位年齡51.2歲。單發36例，多發47例。TC 75例，其中男15例，女60例。年齡8～76歲，中位年齡47.6歲。病理診斷乳頭狀癌69枚，低分化癌3枚，濾泡狀癌3枚。所有NG及TC病例均經手術及病理證實。

1.2 檢查方法

掃描采用美國通用醫療公司（GE）Light speed 16層螺旋CT機，患者取仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。掃描螺距1.0，層厚5mm，層距5mm，部分層厚及層距為3.75mm。對比劑為優維顯80ml，高壓注射器經肘部靜脈團注，速率2～3ml/s，注射后50～60s進行掃描。

1.3 多發性NG的瘤體觀察方法

本組多發性NG病例，瘤體多者達10枚以上，甚至無法辨認其數目及邊界，無法對每個瘤體進行一一分析，本組資料觀察手術切除的最大瘤體。83例NG病例共83枚病灶。

1.4 統計學方法

NG與TC的發病年齡比較采用兩獨立樣本的t檢驗分析，兩組性別比例、發病狀態、甲狀腺邊緣中斷征、增強后瘤體邊緣情況、瘤體形態、細顆粒狀鈣化、混合鈣化及囊變采用χ2檢驗進行分析，P＜0.05具有統計學差異。

2 結果

83例NG和75例TC的發病年齡比較，t＝0.230，P＞0.5，即NG組與TC組在發病年齡上無統計學差異。兩組發病性別比較，χ2＝0.095，P＞0.5。單發或多發比較，χ2＝41.790，P＜0.05。甲狀腺邊緣中斷征比較，χ2＝80.915，P＜0.05。增強后邊緣較平掃清晰或模糊/相仿比較，χ2＝34.342，P＜0.05。瘤體邊緣是否規則比較，χ2＝44.782，P＜0.05。細顆粒狀鈣化（d≤0.2cm）比較，χ2＝5.412，P＜0.05。混合鈣化 （d＞0.2cm）比較，χ2＝41.790，P＞0.05。囊變比較，χ2＝3.480，P＜0.05。具體情況見表1，具體CT征象見圖1～5。

3 討論

NG是甲狀腺腫的晚期表現，可在彌漫性甲狀腺腫的基礎上生成結節，因彌漫性腫大的甲狀腺組織中，各部分變化不一致，就形成了過度增生引起的增生性結節和過度復舊構成的潴留性結節，故NG多表現為多發、形態、大小、密度不一的結節，本組資料中，NG多發占56.6%（47/83），與文獻報道相仿[1]。而甲狀腺癌僅占8%（6/75），二者之間具有統計學差異，表明NG表現為多發結節較TC更為常見。

表1 83例NG與75例TC的CT征象比較（例）

甲狀腺邊緣中斷征是指CT平掃時正常高密度的甲狀腺輪廓局部缺損，被低密度的瘤體取代，瘤體近似嵌入甲狀腺邊緣，瘤體有較完整的輪廓。NG結節可有部分性甚至較完整的包膜[2]，或雖無包膜，但與周圍甲狀腺實質間有或多或少的纖維分隔，瘤體呈膨脹性生長，邊界較清，對瘤體周圍的正常甲狀腺組織呈外壓表現，大部分甲狀腺邊緣輪廓完整，僅少數病例瘤體周圍正常甲狀腺組織受壓菲薄而無法辨認，而TC呈浸潤性生長，可侵入或破壞甲狀腺纖維包膜并向周圍腺體組織生長，故瘤體外周無正常甲狀腺組織。本組資料中，83例NG中，出現甲狀腺邊緣中斷征的僅5例，而75例TC中，57例出現甲狀腺邊緣中斷征，二者之間具有統計學差異，表明TC的甲狀腺邊緣中斷征高于NG。

瘤體邊界清晰與否，主要取決于瘤體－瘤周腺體交界區的密度差異，以及增強后瘤體－瘤周腺體交界區強化的差異。NG結節可有部分性甚至較完整的包膜，在CT上表現為邊界清晰，對于無包膜的瘤體，CT平掃上邊緣不甚清晰。增強后瘤體周圍的正常腺體明顯強化呈高密度，瘤體－瘤周腺體交界區因含包膜或瘤體周圍纖維成分較多、血供少而增強后呈相對的低密度，因而瘤體增強后邊緣較平掃清晰。而甲狀腺癌瘤體－瘤周腺體交界區血供豐富，增強后強化明顯，同明顯強化的周圍正常甲狀腺組織分界不清，與平掃比較瘤體范圍縮小，部分甲狀腺邊緣中斷征消失。本組83例NG中，增強后64例較平掃邊界清晰，19例較平掃邊緣模糊或相仿，而75例TC中，23例較平掃清晰，52例較平掃邊緣模糊或相仿，二者具有統計學差異，表明增強后瘤體由模糊變清晰，傾向NG的診斷，而增強后由清晰變模糊的病變，傾向TC的診斷。

甲狀腺良惡性腫瘤均可以出現鈣化，不同的鈣化形態對瘤體的良惡性的鑒別診斷具有重要作用，國內外學者[3-5]普遍認為細顆粒狀鈣化是TC的特征性表現，尤其是乳頭狀癌多見，其病理基礎為砂粒體。本組83例NG中，4例細顆粒狀鈣化，混合鈣化18例，而75例TC中，細顆粒狀鈣化12枚，混合鈣化8例，NG與TC間的細顆粒狀鈣化具有統計學差異，NG與TC間混合鈣化無統計學差異，表明TC的細顆粒狀鈣化高于NG。雖然本組資料顯示NG與TC間混合鈣化發生率無統計學差異，但弧形、環形鈣化在NG組14例，TC組中未出現，提示弧形、環狀鈣化是NG的特征性表現。本組NG及 TC病例中，均出現2例僅表現為細顆粒狀鈣化的瘤體，增強前后均未見軟組織瘤體成分，故不能忽視甲狀腺內細顆粒狀鈣化灶，應密切觀察其變化情況。

囊變和其他：與文獻報道基本一致，本組NG囊變占82.6%，TC囊變占17.4%，二者之間具有統計學差異。19例發生囊變的NG中，其中15例囊變完全，內外壁光滑而無壁結節征象，增強后無強化，而4例囊變的TC中，無完全囊變出現，提示完全囊變的甲狀腺結節傾向NG的診斷。另4例囊壁不規則增厚，而非TC的乳頭狀或球狀增厚，囊變區形態不規則呈裂隙狀。4例囊變的TC中，均見明顯強化的乳頭狀或球狀壁結節。

淋巴結轉移是TC的主要轉移方式，具有甲狀腺組織的吸碘特性，表現為平掃時密度高于周圍肌肉組織而與甲狀腺密度相仿或低于甲狀腺密度，增強后明顯強化，也可出現細顆粒狀鈣化。本組資料中，14例（18.7%）病例出現淋巴結轉移，明顯低于國內其它文獻報道[5-6]，考慮與本組資料瘤體直徑小，尚屬腫瘤的TNM分期早期有關。4例轉移的淋巴結內出現細顆粒狀鈣化。瘤體浸潤周圍組織器官及遠處臟器轉移提示瘤體已處于TNM晚期，本組資料中，浸潤氣管3例，浸潤皮膚2例，肺部轉移2例。肺部是TC常見的轉移臟器，對于TC病例，應常規觀察所掃描到的肺尖。

單發NG和TC，均易與甲狀腺腺瘤混淆，后者多單發，低密度，多均勻，可伴囊性變，鈣化少見；腫瘤邊緣清楚，可見瘤周完整強化環，腺體包膜完整，無頸淋巴結轉移，部分甲狀腺腺瘤增強后（60s）的強化程度明顯高于周圍的甲狀腺組織而易于鑒別。而對于瘤體周圍無強化環，增強方式亦不典型時，需要組織病理學才能進行鑒別診斷。

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