半月板大小與X線片上脛骨平臺骨性標志物的相關性研究

蔣 欣，李 箭，岑石強

（四川大學華西醫院，四川 成都 610041）

半月板是人體膝關節獨有的重要結構[1]。半月板嚴重損傷或切除后必然對膝關節帶來嚴重的不可逆轉的負面影響[2]，解除這類患者病痛的最根本方法是半月板結構和功能的重建，于是采用組織工程或同種異體半月板移植成為了人們最為關注的兩個方面[3-5]。在進行半月板移植時，對半月板解剖結構的認識以及對移植半月板材料的選擇非常重要，正確評估要移植的半月板的大小對取得手術成功十分關鍵[6]。本研究正是基于如何簡易快速評估半月板尺寸進行探討，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 標本的納入標準

年齡18～45周歲，無任何膝關節病變，新鮮（離體缺血< 1h）。范圍：一個完整膝關節，至少包括膝關節髕骨上極以上10cm，脛骨結節以下10cm。

1.2 標本來源

手術截肢標本，意外事故離斷肢體（無再植條件），自愿捐獻的新鮮尸體標本。在四川省范圍內一共收集到標本19例（38個半月板），其中男17例，女2例，平均年齡（31±6.45）歲（21~43歲），平均身高（166±3.9）cm（160~175cm），平均體重（57.58±6.54）kg（48~70kg）。

1.3 X線照片檢查

使用同樣一臺移動式X線攝影機，固定相同功率、照射量及投照距離，保證具有相同的放大倍數。

1.4 X線片測量

側位片上脛骨前后徑（TOD）和股骨髁前后徑（FOD），正位片上外側脛骨平臺橫徑（LTD）、股骨髁橫徑（FTD）、內側關節間隙寬度（MJS）和外側關節間隙寬度（LJS），見圖1。

1.5 半月板大體測量

將半月板從脛骨平臺上仔細剝離下來，內側半月板呈“C”形，其大小由最大矢狀徑、外弧長及前、后角寬度等來表示；外側半月板呈“O”形，其大小由最大矢狀徑、最大橫徑、外弧長、口長及前、后角寬度等來表示。依次測量內側半月板的最大矢狀徑、外弧長，內側半月板前角、體部、后角的厚度，以及外側半月板的最大矢狀徑、最大橫徑、口長、外弧長，外側半月板前角、體部、后角的厚度。

1.6 測量數據的統計學處理

將測量所得的半月板大小的相關數據，分別與X線片所測骨性標志物相關數據用SPSS 13.0軟件作統計學相關回歸分析。

2 結果

X線片上股骨髁及脛骨平臺測量結果見表1，半月板標本測量結果見表2，統計學分析見表3。

3 討論

選擇適當大小的半月板移植物是進行同種異體半月板移植的關鍵之一。需要強調，所選擇的移植半月板要大到足以填充關節間隙和適當覆蓋脛骨平臺。過大時周邊可以修剪但外形輪廓不能變，太小的半月板則不宜選用，否則只能通過切割或牽拉才能與過大的周圍部相配，而這樣會影響移植半月板組織內部的膠原排列，從而破壞半月板的結構和功能[7]。

表1 X線片上內、外側股骨髁及脛骨平臺測量結果（mm）

表2 半月板離體測量結果（mm）

表3 半月板測量值與X線片上骨性標志物的統計學分析

根據文獻報道，Pollard等[8]通過患膝或健膝的立位正、側位平片上測量脛骨平臺的寬度，并與供體半月板對照而選擇同種異體半月板移植的移植物。他們在供體半月板選擇研究中指出移植半月板大小合適程度將直接影響預后，可應用脛骨平臺垂直長度的百分比來確定（內側80%，外側70%）半月板的長度，其對半月板大小評估的誤差在8%左右。而Shaffer等[9]發現MRI掃描比普通X線平片略準確一些，國內的相關研究[10-12]也支持相同觀點。但Shaffer等[13]通過 X線、CT和MRI檢查測量尸體半月板的大小，結果發現MRI易使半月板估計過小，X線平片和CT掃描更準確。Johnson等[14]應用計算機技術選擇移植半月板，通過膝關節鏡置入測量器于受測部位，通過三維成像顯示測量半月板精確圖形，以指導選擇供體半月板。

上述方法中Pollard的方法最為簡單、實用，但所得結論精度較差；MRI掃描評估的方法相對準確，但對設備依賴程度大，特別是對供體的檢測難度大，難以廣泛推廣；而Johnson的方法太復雜，誤差可能比較大，更主要的是如果測量與半月板移植是分兩次進行，則明顯加重了病人的痛苦及負擔，如果是測量與半月板移植同時進行，則由于對供體及受體的了解不充分造成手術準備不足。

本研究選用與Pollard的方法相類似的通過X線片上脛骨平臺標志物的測量來大致推斷半月板實際大小，同時采用新鮮離體標本，提高測量的準確性。根據研究初步發現內、外側半月板的最大矢狀徑與X線片上脛骨平臺前后徑以及外側半月板最大橫徑與X線片上外側脛骨平臺橫徑的相關性顯著。

所以我們可以用在相同拍攝條件下的供體與受體膝關節正、側位X線片來進行比較，推斷出半月板的大致大小，指導選擇合適的半月板，為同種異體半月板移植作好準備。

本方法的優點是簡單、實用，缺點是由于個體變異大、標本數量小、所得相關關系精度較低，有待在進一步研究中增加樣本數、提高可靠度，使本方法得到進一步的完善。

在本研究中同時發現：內、外側半月板的平均厚度差異并不明顯，并且都與X線片上內、外側脛股關節的間隙無關。究其原因，在X線片上，脛股關節間隙是由股骨髁軟骨面、半月板及脛骨平臺軟骨面組成。關節間隙中點正是膝關節應力傳導的中心，在此半月板是起到填充關節間隙、傳導關節載荷的作用，所以我們認為脛股關節關節間隙的大小更多的取決于關節軟骨面的厚度，而非半月板的厚度。

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[13]Shaffer B,Kennedy S,Klimkiewicz J,et al.Preoperative sizing of meniscal allografts in meniscus transplantation[J].Am J Sports Med,2000,28(4):524-533.

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