超聲診斷腹腔鏡膽囊切除術前膽囊周圍粘連的價值

彭啟慧，熊 奕，徐金鋒，李華峰，鄭 靜，宋 紅

（暨南大學醫學院附二院暨深圳市人民醫院超聲科，廣東 深圳 518020）

隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛應用，術前評價膽囊與周圍臟器的粘連顯得越來越重要[1-2]。當患者膽囊與周圍臟器粘連時，不僅增加腹腔鏡手術的難度，甚至會造成膽管或腸管損傷而轉為開腹膽囊切除術[2]。因而術前評價膽囊周圍粘連，對手術醫生術前選擇手術方式及評價手術難易具有重要意義[3]。

Santambrogio等[1]在對143例膽石癥病人腹腔鏡膽囊切除術實施前，利用超聲檢查技術來預測評估手術風險和難度。術前預測和實際手術效果的對比研究表明，超聲檢查是一種術前選擇手術方式及預測手術難易的有用手段。Daradkeh等[4]對160例病例的類似研究得出了相同的結論。但是，Santambrogio等和Daradkeh等同時指出，超聲檢查并不是唯一的術前預測評估手段，單純依靠超聲檢查的預測效果并不完全令人滿意。需要注意的是，這些完成于90年代的早期研究，所采用的超聲儀器設備相對簡陋。Cho等[5]2004年采用了較新的超聲儀器，對55例病人進行了超聲檢查。通過分析超聲圖像中14個圖像參數，得到了更為滿意的預測結果。

本研究旨在通過超聲觀察膽囊不同部位與周圍臟器之間的滑動錯位，來確定是否有粘連，從而找到超聲診斷膽囊周圍粘連的診斷方法，為手術醫生選擇正確的膽囊切除手術方式、判斷手術難易程度及術前風險評估提供可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年6月～2010年11月我院143例行腹腔鏡及開腹膽囊切除手術的患者，其中男62例，女81例，年齡31～72歲，平均42歲。143例中，膽囊結石患者126例，膽囊息肉患者17例，其中有既往手術患者31例。

1.2 儀器

采用西門子Sequoia 512、Philips HDI5000及Philips IU22彩色多普勒診斷儀，探頭頻率3.0～6.0MHz。

1.3 檢查方法

本研究全部患者需禁食12小時以上，次日早晨由指定超聲醫師進行超聲檢查，在不同體位及深呼吸情況下，觀察膽囊與肝臟之間、膽囊底與周圍腸管之間、膽囊頸與十二指腸之間有無錯位滑動，評價膽囊周圍有無粘連。當日或次日行腹腔鏡或開腹膽囊切除術，由外科醫師在手術中觀察膽囊周圍有無粘連。

超聲診斷標準：①膽囊底、膽囊體部與周圍腸管及網膜粘連的超聲診斷標準：在平靜呼吸時，平臥位、左側臥位及坐位膽囊與腸管及網膜存在錯位滑動，視為活動佳；平靜呼吸時無錯位滑動，而深呼吸時或改變體位后存在錯位滑動，視為活動良好；而平靜呼吸、深呼吸及改變體位時均不存在錯位滑動，視為無活動。活動佳及活動良好視為無粘連，而無活動視為有粘連。②膽囊頸粘連的超聲診斷標準：膽囊頸與其臨近的十二指腸球部之間有間隙，平靜呼吸和深呼吸時膽囊頸與十二指腸之間存在錯位滑動，判定為無粘連；而膽囊頸與其臨近的十二指腸球部之間無間隙，平靜呼吸和深呼吸時膽囊頸與十二指腸之間無錯位滑動，判定為有粘連。③膽囊與肝臟及腹膜粘連的超聲診斷標準：在平靜呼吸、深呼吸及改變體位時，膽囊與肝臟及腹壁間存在錯位滑動，判定為無粘連；反之則判定為有粘連。④對于判斷困難的患者，對于可疑粘連部位可采取局部放大，重點觀察，必要時可服用胃腸動力藥物西沙比利5mg，20min后再觀察。

2 結果

本組143例病例中，共有37例手術證實有膽囊周圍粘連，106例無膽囊周圍粘連。其中，超聲提示有粘連者38例，無粘連者105例，其中超聲提示38例粘連者（膽囊結石患者33例，有既往手術史患者10例）中，膽囊底及膽囊體部粘連21例（圖1，2），膽囊頸部粘連9例，膽囊底部與頸部均粘連者8例，膽囊與肝臟粘連者0例。38例超聲診斷粘連者，手術證實36例，2例誤診，誤診病例均為膽囊頸部粘連。在106例手術證實無膽囊粘連者中，超聲診斷105例，1例漏診。本組病例中，超聲診斷膽囊粘連的敏感性為94.7%，特異性為98.1%。

3 討論

腹腔粘連包括腹膜粘連與腹腔內臟器之間的粘連，腹腔粘連的發病機制尚未完全清楚。據文獻報道，TPA、UPA、PA I21、PA I22、抗纖溶酶等多種酶和細胞因子參與了這一過程的調節[6]。機械性損傷、組織缺血、外源性物質植入及腹、盆腔炎癥等造成漿膜損傷，出現炎癥反應、纖維蛋白滲出、成纖維細胞侵入及分泌膠原，同時纖維蛋白溶解系統活性降低，膠原沉積，新生毛細血管生長及上皮細胞再生引起機化，導致永久性粘連組織形成。Halpern等[7]發現在既往有腹部手術史患者腹腔粘連的發生率約為49%，而在沒有手術史的患者中也有大約10%存在自發性腹腔粘連，而膽囊結石患者由于長期反復的炎性刺激，極容易導致膽囊與周圍腸管、網膜、臟器及腹膜發生粘連。本組病例中發生粘連者大多為膽囊結石反復發作患者及既往有腹部手術史患者，這與Halpern的報道是相符的。

隨著腹腔鏡膽囊切除術的逐漸普及應用，并開始應用于門診患者，要求“一日外科”的患者急劇增多[8-10]。而膽囊周圍粘連直接影響腹腔鏡手術的難度[11]。Ercan等[12]對2015例病例的病人主訴、尿檢、血檢、放射檢查、超聲檢查、手術記錄等數據進行了多因素統計分析。得出的結論是，高度粘連、腹部手術史、術前內鏡逆行胰膽管造影和膽囊硬化萎縮是導致轉為開腹手術的4大主要原因[13]。

因此，術前了解膽囊周圍粘連，對手術方式的選擇及術前風險評估尤為重要。本組病例中膽囊周圍有粘連的患者，腹腔鏡手術時膽囊分離困難，手術時間明顯延長，手術難度增大，出血量增多。本組病例中有兩例因膽囊周圍粘連嚴重，無法順利分離造成腹腔鏡手術失敗，轉為開腹手術，因術前病情交待清楚，避免了不必要的醫患糾紛。

曾有學者通過膽囊壁增厚預測膽囊周圍粘連,但佘志紅等[14]認為膽囊壁增厚不是判定膽囊周圍粘連的有效指標，Tan等[15]已通過超聲檢測腹壁下臟器滑動度，成功的預測了小兒既往手術所致粘連，因此通過超聲觀察膽囊與周圍臟器之間有無錯位滑動來判定有無膽囊周圍粘連理論上是可行的。本研究通過觀察膽囊與周圍臟器間的滑動錯位來判斷有無粘連：如果膽囊與周圍臟器之間可以滑動錯位，則認為膽囊周圍無粘連；反之，如果膽囊與周圍臟器間無滑動錯位，則認為膽囊周圍有粘連。

本組2例誤診病例，均為年齡較大且可疑粘連部位位于膽囊頸部，患者活動不方便且呼吸無法配合，所以對于年齡較大患者膽囊周圍粘連的診斷，應該更為慎重，對于可疑部位可局部放大，反復觀察，條件允許的情況下可口服胃腸動力藥物20min后再觀察，這些對診斷會有所幫助。超聲對膽囊頸部與周圍臟器之間是否有粘連的判斷，相對于底部及體部困難，筆者認為對于膽囊底部及體部的粘連深呼吸是比較有效的，而對于膽囊頸部的粘連改變體位觀察比深呼吸更有效，診斷困難者還應對可疑部位進行局部放大重點觀察。同時，需要注意的是，超聲檢查時，改變體位及深呼吸過程中探頭都不能隨意移動，否則會影響觀察效果。

本組1例漏診病例，為膽囊充滿型結石，術中證實為膽囊體部粘連，漏診原因為受結石聲影影響，把腸內容物蠕動當成腸管與膽囊之間的滑動錯位，因此對于充滿型結石檢查過程中一定要仔細認真，腸管外壁與膽囊外壁顯示不清時，一定要從不同方位及角度多次過程，尤其是后方聲影明顯的充滿型結石，體位及觀察角度就尤為重要。

總之，超聲通過觀察膽囊與其周圍臟器之間有無錯位滑動可以判斷膽囊周圍有無粘連，為手術醫師術前合理選擇手術方式、正確評估手術難度及交代病情提供有效的依據。

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