藥學服務新模式的探討

首都醫科大學附屬北京佑安醫院（100069）王靖

第53屆國際學術聯合會（FIP）向各國政府推薦“優良藥房工作準則”，認為藥師最主要的工作是推動合理用藥，藥師有責任發揮專長，當好醫師用藥參謀，指導臨床合理用藥[1]。目前，我國多數大型醫院已初步開展臨床藥學工作，但是重點偏重于藥學研究、治療藥物濃度監測、藥品不良反應監測及用藥咨詢等，與臨床治療聯系不緊密，藥師作用沒有得到很好的發揮[2]。

1 藥學服務的不足

1.1 藥師業務素質有待提高 大部分藥師長期從事簡單的照方發藥工作，業務知識不足以駕馭日新月異的藥學發展，無法滿足醫生、護士對藥品信息的需求。

1.2 藥師指導用藥的時間滯后 問題處方是在醫囑傳達到藥房時才被藥師攔截，若需更改醫囑，需要再找醫生，此流程不順暢，易引起患者及家屬不滿。

1.3 藥師與各方溝通不足，指導工作缺乏深度 ①目前，大部分藥師的首要任務依然是完成藥物調劑工作。藥房工作量大，藥師與患者或醫生、護士交流時間有限，除盡可能保證藥品調劑正確外，無暇顧及《處方管理辦法》中的要求[3]，對醫生開具的問題處方（溶劑選用不當、用藥不對癥、重復用藥、不合理聯合用藥等）缺乏時間與精力審核。②藥師對護士指導不足。護士對藥品的服法、給藥時間及速度、注意事項等無統一認識，對輸液的配制和排放順序也缺乏科學指導[4]，故很難保證藥品發揮最佳療效。病區內藥品養護及特殊藥品也缺乏管理[5]，通常是出了問題藥師才得知，例如：藥品過期、配制溶液出現渾濁等。③藥師對患者的用藥指導膚淺。患者對藥師期望不高，排隊等待醫生解答藥品問題[6]。

1.4 各級領導重視不足 要真正把藥學服務重點從“以藥品為中心”轉向“以患者為中心”，還需要醫院內外各級領導的理解與支持。

1.5 相關制度不完善 2002年衛生部出臺的《醫療機構藥事管理暫行規定》中指出“藥學部門要建立以患者為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷和治療，提供藥學技術服務等”。此規定只有指導性意見，各醫療機構根據自身情況而定，沒有硬性的量化規定，導致積極性不高。此外，還有上崗前的資格認證、人事編制與歸屬、考核方式與待遇等諸多問題有待解決。

2 新模式的探討

2.1 提高自身業務素質 藥師進入到治療團隊后，運用掌握的知識對醫生的用藥情況進行分析指導，為患者做解惑工作。較高的業務素質是提供高質量藥學服務的前提。因此，藥師應做到：①具備一定的醫學基礎，了解疾病的發病機制、診斷及治療，同時熟悉各種檢查（CT、ECT等）及檢驗指標的臨床意義[7]。②在臨床實踐中熟悉常用藥品的適應癥、不良反應、注意事項，培養設計與評價治療方案的能力，培養發現和解決潛在或已發生的用藥問題的能力。及時提供藥學服務與研究領域的新線索和新思路。③學習與患者、醫師、護士交流的技巧。④通過文獻查閱和病例收集、分析，提出有理論和實際依據的合理用藥建議[8]。

2.2 托管藥房的簡單工作，解放勞動力區別前些年南方一些地區實行的藥房、藥庫全面托管[5]，可僅把日常技術含量低的工作托管給有一定實力的物流公司。托管工作內容包括：藥庫區域的收藥入庫、發藥，藥房區域的領藥、窗口發藥，給病區送藥，各區域的藥品盤點、日常維護等，使藥師擺脫簡單而又耗時費力的工作，這是提供高質量藥學服務的保障。

托管后，藥師有充足的時間與精力加入到治療團隊中。了解患者的病情與診療過程，重點關注藥物治療方案，多角度對藥物進行篩選。確定方案后，建立藥歷，記錄患者用藥前后的體征變化。藥師及時反饋藥品供應情況，對查房中出現的用藥問題提出參考意見，協助修訂藥物治療方案。同時，藥師與患者交流增多，易取得患者的信任與認可。

2.3 收取藥事費 藥師隨醫生出診，專注于審核處方，指導醫生、護士用藥，在患者逐步接受藥學服務的基礎上收取一定費用[6]，予以醫保報銷。此舉可使新醫改中提到的新增藥事費的收取得以實現，既是對藥學服務的肯定，也是臨床藥學發展的需要。藥事費的收取可實行分級管理。

2.4 構建臨床藥物治療決策支持系統 藥師通過HIS系統建立藥品的藥理分類、預設藥理毒性、藥代動力學、用法用量、儲存條件、適應癥、藥物相互作用、不良反應、禁忌、注意事項等，供醫務人員參考借鑒[9]。硬件支持是提供高質量藥學服務的輔助力量。

2.5 繼續教育和政策支持 各級領導重視藥學人員再教育，擇優選送到衛生部臨床藥師培訓基地進行專業化學習[6]，輪轉院內外臨床科室，制定資格認證條件，聘用綜合素質高的藥師到臨床服務團隊。把藥師服務的定位等同于醫生，即藥師是臨床治療團隊中的重要成員。

2.6 藥歷作為考核重心 作為工作日志，藥歷是最核心部分，可以作為考評的實物。優化后的方案如被采納，需記錄采納后治療結果；如不被采納，應記錄未采納的理由及患者經原方案治療后的結果[10]。查閱藥歷，匯總分析出現的問題，定期在團隊內外交流。

3 展望

藥學服務是朝陽產業，也是高要求、高風險的工作，藥師、護士、醫生的有效合作才能保證患者用藥安全、有效、經濟。