子宮動脈化療栓塞術治療宮頸妊娠34例效果觀察

王艷麗，韓新巍，吳 剛，丁鵬緒，李騰飛

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院，鄭州450052)

宮頸妊娠指受精卵著床并在宮頸管內(nèi)發(fā)育，較為罕見。常因誤認為宮內(nèi)孕行人工流產(chǎn)，或自然流產(chǎn)宮頸收縮乏力不能迅速排出妊娠產(chǎn)物而致大出血。超選擇性子宮動脈灌注化療栓塞術后行宮頸胚胎清除術是其常用治療方法，而單純行子宮動脈化療栓塞術少見報道。2004年1月～2010年8月，我們采用單純經(jīng)皮子宮動脈化療栓塞術治療宮頸妊娠患者34例，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34例宮頸妊娠患者，年齡21～42歲，平均26.65歲。均非首次受孕，受孕最多次數(shù)為6次，平均3次。有剖宮產(chǎn)史14例。患者停經(jīng)時間41～90 d，平均46.22 d。均有不規(guī)則間斷性陰道流血，流血時間2～45 d，平均16.8 d，最大出血量約有1 500 ml。均經(jīng)彩超(腹部或陰式)或MRI檢查證實胚胎種植于宮頸管內(nèi)，無明顯腹痛，均無心管搏動。入院時血清β-HCG 300～7 800 U/L，血紅蛋白45～120 g/L，平均89 g/L，血壓90/55～140/80 mmHg。

1.2 治療方法及相關指標觀察 34例患者均行經(jīng)皮雙側子宮動脈化療栓塞術:患者仰臥位，常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻下采用Seldinger技術穿刺右側股動脈(特殊情況下可選擇左股動脈，鎖骨下動脈等入路)，置人5F動脈鞘。5F Cobra導管在超滑導絲配合下分別行超選擇性雙側子宮動脈造影，了解子宮動脈供血情況，分析胚胎的主要供血動脈。將MTX 2 mg/kg溶解于100 ml生理鹽水中，以微量泵20 min內(nèi)泵注入雙側子宮動脈(依據(jù)血供情況分配藥量，優(yōu)勢供血動脈注入2/3藥量)。灌藥后均以明膠海綿顆粒(直徑1 mm)栓塞，栓塞程度以子宮動脈主干呈殘根狀為宜。術后右下肢制動6 h，期間可輕輕側身，只需保證穿刺點繃帶加壓有效，12 h后解除加壓繃帶。監(jiān)測右下肢足背動脈搏動，囑患者自主活動右側踝關節(jié)，家屬按摩其右下肢肌肉以防下肢深靜脈血栓形成。治療過程中觀察不良反應發(fā)生情況。術后3～5 d應用抗生素、止痛藥等對癥治療。術后3、7、14、21 d復查血β-HCG;彩超了解宮頸包塊縮小、血流減少及宮頸內(nèi)異常回聲消失情況;術后第7天查肝腎功能。

2 結果

本組治愈(陰道出血停止，β-HCG水平降至正常，超聲或MRI提示包塊消失)率100%。治療過程中出現(xiàn)不同程度惡心、腹痛、低熱和陰道少量血性分泌物等栓塞后綜合征，經(jīng)對癥處理后3～5 d消失。未發(fā)現(xiàn)尿路感染、陰唇潰瘍、臂部淤血等并發(fā)癥，未出現(xiàn)肝腎功能異常。造影顯示雙側子宮動脈均不同程度增粗迂曲，尤其子宮動脈下行支增粗較為明顯，實質(zhì)期宮頸區(qū)異常染色，呈類圓形，異常染色周圍可見動脈環(huán)繞。化療栓塞后造影子宮動脈主干呈殘根狀。血β-HCG栓塞后第3、7天下降明顯，11～32 d降至正常，平均26.2 d。術后3～7 d超聲檢查孕囊內(nèi)部血流消失，周邊血流明顯減少，16～45 d宮頸形態(tài)恢復正常，平均28 d宮頸包塊消失。3～46 d陰道淋漓流血癥狀消失，24～62 d月經(jīng)恢復。

3 討論

宮頸妊娠多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是有流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)或宮腔操作史者。常因自然流產(chǎn)發(fā)生難以控制的大出血或宮頸搔刮術中大出血，以往對其采用雙側髂內(nèi)動脈結扎或子宮切除術，但操作復雜，創(chuàng)傷大，患者喪失生育能力。

MTX為常用的灌注化療藥物，可干擾脫氧核糖核酸的生物合成，抑制滋養(yǎng)細胞增生，使絨毛細胞變性壞死。宮頸妊娠傳統(tǒng)保守治療采用全身應用MTX化療或孕囊局部注射MTX，但全身用藥可出現(xiàn)白細胞減少、肝功能異常及較重的胃腸道反應等;且孕齡 ＞8周、存在胎心搏動或血 β-HCG水平＞10 000 U/L者應用效果欠佳。孕囊內(nèi)直接注射雖用藥量小，不良反應少，但不能降低大出血的風險。

近年來，子宮動脈化療栓塞術越來越多的用于臨床［1，2］，宮頸妊娠先行子宮動脈灌注化療栓塞再行刮宮術已有較多報道［3，4］，但子宮穿孔、宮腔粘連、宮頸損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高。單純子宮動脈化療栓塞治療宮頸妊娠鮮有報道。正常子宮主要由雙側子宮動脈供血，子宮動脈分出數(shù)條弓狀動脈環(huán)繞子宮肌壁，交通吻合構成豐富的血管網(wǎng)，向子宮肌層供血。放射狀動脈(直徑約150 μm)至子宮內(nèi)膜延伸為螺旋動脈。將MTX直接灌入子宮動脈內(nèi)，加用明膠海綿微粒栓塞雙側子宮動脈(明膠海綿微粒不會進入放射狀動脈，因其直徑約1 mm)，不但使宮頸局部保持較長時間藥物高濃度，提高病灶對藥物的首過效應，而且還可阻塞絨毛滋養(yǎng)動脈，局部絨毛組織更易缺血壞死，同時因閉塞破裂處的血管，可快速止血。明膠海綿為中期栓塞劑，一般于栓塞后2～3周被機體吸收，子宮動脈可再通，對子宮功能無明顯影響，使患者再次妊娠成為可能。本研究結果顯示，子宮動脈化療栓塞術治療宮頸妊娠治愈率達100%，未出現(xiàn)肝腎損害，子宮穿孔、宮腔粘連等并發(fā)癥。當然，單純子宮動脈栓塞治療宮頸妊娠有一定適應證。有學者提出停經(jīng)＜70 d，未流產(chǎn)的宮頸妊娠，搔刮術后大出血，無心管搏動，血β-HCG＜3 000 U/L作為宮頸妊娠經(jīng)血管性介入治療的適應證［5］。本組1例血β-HCG高達7 800 U/L，單純化療栓塞取得良好療效。因此，我們認為血β-HCG的高低不宜作為宮頸妊娠子宮動脈化療栓塞術治療的適應證指標，但可作為術后評估療效的指標。對宮頸妊娠血β-HCG＞10 000 U/L，有胎心搏動者子宮動脈化療栓塞術后應嚴密觀察血β-HCG變化，若無下降或短期內(nèi)下降后再升高可考慮進一步處理。

綜上所述，單純子宮動脈化療栓塞術治療宮頸妊娠安全微創(chuàng)，可保留子宮的完整性及功能，可作為宮頸妊娠的首選治療方法。

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