從脾論治崩漏驗案 3則

王 悅 江蘇省常熟市中醫院 (常熟 215500)

崩漏指經血非時暴下不止或淋漓不盡。如《諸病源候論》所說:“非時而下淋漓不斷,謂之漏下”;“忽然暴下,謂之崩中”。本病的發病機理主要為沖任損傷,不能制約經血,致使經血從胞宮非時妄行。常見病因有脾虛、腎虛、血熱、血瘀等,主要累及脾腎二臟。主要治法應遵循“急則治其標”,先以止血,旨防休克虛脫為要,“緩則治其本”,或補腎,或扶脾,務必澄源調經。下面僅從脾論治崩漏,談一點膚淺的認識。

1 食勞傷脾,經血失約 如《婦科玉尺》所論:“思勞傷脾,不能攝血,致令妄行”。

案 1 馬某 ,女,32歲,初診日期:2009年 3月 1日。病史:患者既往體健,經期、經量均正常,此次經水于 3月 1日至,由于工作繁忙,每天只能休息 4h,后出現月經淋漓不凈 20余天前來就診。刻下患者神情疲憊,面色萎黃稍浮腫,乏力思睡,舌淡紅苔薄黃脈數。辨證:此屬勞累傷及臟腑,脾不統血,虛熱內生,累及沖任,不能制約經血,以致經血淋漓難凈,治以益氣養血,涼血止血。

方藥:生黃芪、生地炭各 15g,炒白術、淡黃芩、荊芥炭、蒲黃炭(布包)、烏賊骨、陳棕炭、茜草炭各 10g,煅花蕊石(先煎)20g,生甘草 3g。 5劑。常法煎服。

二診:患者于 3月 26日來診曰:服藥后血止,但覺腰酸,黃帶較多,舌淡紅苔薄黃脈數滑。治擬健脾益腎,利濕清熱。

方藥:炒山藥、云茯苓各 15g,炒白術、潞黨參 、淡黃芩、苦參片、椿根皮各 10g,炒陳皮、炒獨活各 5g,桑寄生 12g,生甘草3g。 5劑。常法煎服。

按:《內經》云:因飲食勞倦,損傷脾胃,始傳熱中,末傳寒中。崩漏因于勞傷者,必先損其脾胃,而后及于沖任。神情疲憊,渾身無力,為勞倦傷脾之象,故用黃芪、白術補氣培元,固沖攝血;苔黃脈數,為氣血虧損,虛熱內生之象,故用黃芩、生地炭涼血止血;更用烏賊骨、煅花蕊石等收斂止血。二診血雖以止,但脾胃氣虛未復,內熱未泯,則濕從內生,濕熱相并,下注帶脈,帶脈失約,故見黃帶較多,而腰酸不已,故以異功湯健脾化濕;黃芩、苦參清熱燥濕,更用獨活、寄生祛風化濕,益腎束帶,治腰酸;椿根皮清熱止帶;入山藥者,與白術陰陽相伍更強脾氣。

2 素體脾虛,攝血無權 如《濟陰綱目》云:“脾統血,脾胃虛損,不能攝血歸源”。

案 2 劉某,女 ,28歲 ,初診日期:2009年 3月 30日。病史:患者素有貧血病史,此次月經于 3月 3日來潮,量多難凈,已行經 20多天無減少趨勢 ,色淡紅,質清稀,曾經止血對癥治療無效要求中醫治療。刻下:面色蒼白稍有浮腫,四肢發冷,神情疲憊,頭昏目花,語聲無力,舌淡苔薄白,脈細。血常規:血紅蛋白 5.9g/L。辨證:患者素體脾虛,氣血不足,此次陰道流血淋漓難凈 20余天,氣血已衰,脾腎陽虛,沖任受損而不固攝。治以健脾益腎,溫陽止血。

方藥:生黃芪、仙鶴草各 30g,潞黨參、炒山藥各 15g,炒白術、生地炭、血余炭各 10g,炮姜炭、香艾炭各 3g,炙升麻 6g,阿膠珠 12g。 5劑。常法煎服。

二診:患者于 4月 4日來診,經血已止,但仍有頭暈,疲乏,食欲不振,乃是失血日久,氣血虧損,脾胃虛弱所致,治當健脾和胃,養血益腎。

方藥:全當歸、炒白芍、炒白術各 10g,大熟地、潞黨參、云茯苓、谷芽、麥芽各 15g,炒山藥 20g,生甘草、廣木香各 5g,香砂仁(先煎)3g。 5劑。常法煎服。

按:患者素體脾虛,氣血虧損,《內經靈樞?百病始生篇》說:“陰絡傷則血內溢”,血下日久,先傷其陰,后傷其陽,氣虛下陷,不能統血,則血大脫而下,氣血兩傷,故初診選固本止崩湯溫陽益氣,固沖止血,以黃芪、黨參、白術、升麻組成的舉元煎,益氣升陽而固精攝血。再以仙鶴草、炮姜炭、香艾炭、血余炭溫經止血,山藥健脾益腎。二診血雖已止,但脾胃仍虛,氣血仍虧,固守前方續用四君、四物以健脾生血。脾胃為“后天之本”,血止之后,即應調和脾胃,增進飲食,此為補氣養血根本。如《靈樞?決氣篇》論:“中焦受氣,取汁變化而赤,是為血”。故用谷麥芽健脾助消化,木香、砂仁行氣健脾開胃。

3 肝脾不和,血熱傷絡 如《濟陰綱目》所說:“脾經郁熱,血傷而不歸經。”

案 3 汪某 ,女,27歲 ,初診日期:2009年 3月 15日。病史:患者素體尚健,月經期量均正常,1年前剖宮產一子后上環,因陰道流血不凈,于 3月前取環,取環后月經頻行,量多難凈,此次已行經 17d,量時多時少,色鮮紅。刻下患者頭暈稍煩躁,舌質紅苔薄黃脈弦。辨證:患者素體健,因術后肝脾不和,血熱傷絡,損傷沖任,迫血妄行,故經血淋漓難凈 ,色鮮紅。治以清熱涼血,健脾益腎止血。

方藥:炒山藥 30g,炙柴胡、煨木香各 6g,白頭翁 15g,黃芩、荊芥炭、炒白術、潞黨參各 10g,川黃連 3g,炒地榆 20g。5劑。常法煎服。

二診:患者于 3月 21日來診,服藥 4劑后血凈,擬用歸脾法使血循經。

方藥:炙黃芪、潞黨參、茯苓、茯神各 15g,炒白術、酸棗仁(打)、淡黃芩、荊芥炭 各 10g,炙遠志 6g,仙鶴草 30g。7劑。常法煎服。

按:患者因術后肝脾不和,血熱妄行而致崩漏下血,故用黃芩、白頭翁、黃連、地榆清熱涼血,用荊芥炭引血歸經,黨參、白術健脾,木香理氣醒脾,山藥健脾益腎。二診血止,用歸脾法益氣補血,健脾養心,用黃芩清解余熱。

總結 崩漏的病因,主要累及脾腎二臟,“四臟相移,必歸脾腎”,腎主藏五臟之精,主化真元之氣,是人體先天之本,而脾胃主納水谷,運化精微以養四肢百骸 ,是人體后天之基,二者誠為人體最重要之兩大根本,而五臟之精又非五谷不能生,因而脾胃尤為根本中的根本。正如《濟陰綱目》中所說:“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺 ,通調水道。下輸膀胱,水精四布,五經并行,所謂脾為生化之源”。崩漏雖有不同病因,但由于損血耗氣,日久均可轉化成氣血俱虛而治法側重脾胃,故從脾論治崩漏,為從其根本論治。此外,崩漏血止之后,也應及時調和脾胃,增進飲食 ,以益氣生血,此為補氣養血防崩的根本。本文淺談從脾論治崩漏,并非以一概全 ,臨床中尚需按各種辨證方法綜合論治,或補腎 ,或扶脾,或調肝 ,所謂“謹守病機,各司其屬”。