王霞芳從肝論治兒童多發性抽動癥經驗

李 華 指導:王霞芳 上海中醫藥大學附屬市中醫醫院(上海 200071)

王霞芳教授是上海中醫藥大學名中醫工作室主 任、客座教授,師承第一全國名中醫兒科泰斗董廷瑤教授,王師臨證 40余載,學生有幸侍診在側,面聆教誨,對導師論治兒童多發性抽動癥經驗有所體會,現將王師經驗介紹于下。

1 對病因病機認識 王師認為由于小兒肝常有余,肝藏血、主筋、主風。肝為剛臟,體陰而用陽,喜條達而主疏泄。肝又為風木之臟,風性善動而數變,木為薪之源,肝木偏旺,則肝風內動,肝火上炎,肝風相煽,故見擠眉弄眼;肝主藏血,血虛風生,筋脈失養,致肌肉抽動無常,故見點頭、搖頭;肝主疏泄,助脾運化,肝失疏泄則脾失健運,水濕不行,痰濁內生,痹阻脈絡,故見肢體不利,此亦應了“怪病多由痰作崇”之說;而木火旺盛則刑金,致肺金不利,故可見鼻動、喉中發異聲。凡此種種可知小兒抽動癥之諸多表現,皆因肝而起,故當以治肝為第一要務。故從肝常有余辨證立法,根據病情特點與疾病的不同階段,選擇疏肝、柔肝、平肝、清肝等治法,以期矯枉糾偏,恢復肝的生理功能,使抽動諸癥漸平。由于抽動癥患兒多有病程遷延、癥狀反復的特點,王師強調,治療時只可緩圖,難以速效。茲將王教授治療多發性抽動癥的經驗介紹如下。

2 辨病與辨證相結合 王師根據多年臨床經驗認為,本病大多與先天不足或情志失調有關。病變部位在肝,涉及心、肺、脾、腎。病機屬性是本虛標實,以脾虛及肝腎陰血不足為本,以君相之火炎上、風痰阻絡為標。風、痰、火、瘀為病理產物。治療上運用“治病必求本”的原則,故提出“從肝論治”,以平肝潛陽,滋補肝腎之陰,達到平衡陰陽。同時注重急則治其標,緩則治其本,或標本兼治,以本為主。

2.1 五志過極,肝郁化火,治宜疏肝調肝 該型患兒都有明顯的情志不暢的病因,脾氣暴躁,急躁易怒,皺眉眨眼,張口歪嘴,搖頭聳肩等抽動癥狀幅度大而頻繁有力,異聲高亢,多在發病初期。王師用疏肝解郁、清熱瀉火,豁痰寧心的方法,以半夏瀉心湯及逍遙丸加減,辨證施治,使許多因情志因素郁而化火所致的抽動癥狀得到了良好的控制。同時這些患兒經藥物治療后情志暢達,防止了其因抽動諸癥漸趨嚴重而伴發各種行為問題的發生。

2.2 痰火膠結,上擾心神,治宜清肝化痰 本型患兒平素痰涎壅盛,肝木偏亢,風火痰涎交相煽動,上擾心神,引動肝風,則有突發吼聲,流竄經絡而表現多發性抽動癥狀。見頭面、四肢、軀干肌肉抽動頻繁有力,喉中痰鳴,怪聲高亢。王師以黃連溫膽湯加減滌痰清心、涼肝熄風,石菖蒲、遠志開竅化痰,寧神益智。鉤藤清熱平肝,息風定驚,木賊草、青箱子疏散風熱,明目退翳,藥后即獲初效,再以四苓散健脾化痰利水,以杜生痰之源。待諸癥緩解后酌加蟬蛻疏散風熱,珍珠粉安神定驚,清肝明目治療眼疾。全方重在除痰熱、鎮心肝,可開結通絡,默化風痰,取效顯著。

2.3 肝腎陰虛,風陽內擾,治宜柔肝熄風 腎為水臟,乃先天之本,育一身元陰元陽。肝為風木之臟,主藏血,體陰而用陽,肝腎同源。若先天不足或后天失養,腎精虧虛,真陰不足,水不涵木,則肝陽失潛,浮陽上越;又肝主筋,肝血不足,筋失所養,虛風內動。伴見形體消瘦,五心煩熱,舌紅光剝,脈細數無力,肢搐抽動較輕,故治宜滋水涵木、柔肝熄風,杞菊地黃湯合羚角鉤藤湯加減治療。

2.4 肺腎陰虛,虛風內動,治宜滋腎平肝 肺腎陰虛,水不涵木,虛風內動,虛熱內生。虛熱上炎,挾風內擾,抽動乃作。臨證見一些抽動癥患兒鼻、咽干燥不適,咽喉燥痛,常有鼻部小幅度不自主抽動,喉中怪聲,手足心熱,骨蒸盜汗,舌質嫩紅,少苔,脈沉細。以滋養肺腎、熄風止痙的方法,采用百合生地湯加減,共奏滋養肺腎、熄風止痙之功,常收到良好的療效。

2.5 心腎陰虛,肝氣失和,治宜養血柔肝 由于小兒具有陽常有余、陰常不足,肝常有余、腎常不足的特點,且肝體陰而用陽,為風木之臟,主藏血,喜條達而主疏泄,其聲為呼,其變動為握,故患兒若因憂思過多,則易致心陰受損,肝氣失和,疏泄失常,則言行妄為,不能自主;若肝病及腎,致腎陰虛虧,水不涵木,筋脈失養,虛風內動,則頭搖肢搐。若見此癥,慣以豁痰熄風、鎮驚安神,多罔效。此病證屬久病傷陰,精血內虧,五臟失于儒養,上擾心神,治宜養心安神,清熱祛痰,平肝熄風,吾師每遵《素問?藏氣法時論篇》“肝苦急,急食甘以緩之”以及《靈樞?五味》“心病者,宜食麥”之旨,習以《金匱要略》甘麥大棗湯加減為治補養心氣、和中緩急之效。

3 用藥特點及經驗 3.1 善用蟲藥 要以動制動,并與靜藥相輔相成,常用全蝎、蜈蚣、僵蠶三配龍齒、白芍,起到“介類潛陽,蟲類搜風”的作用。尤擅用蜈蚣,蜈蚣一味,直入肝經,其性走竄,善解血脈痙攣而止動如神。

3.2 必用肝藥 制動必治肝,必用肝藥。代表藥物是:天麻、鉤藤、菊花、石決明、蜈蚣。辨證施治用藥中以平肝息風藥為主,與化痰藥、滋腎養陰藥、安神藥同用。

3.3 常用對藥 青箱子配伍木賊草散風清熱,清肝明目,用于風熱所致之目癢眨眼或目赤腫痛。白蒺藜、珍珠母平肝解郁,息風明目,用于肝陽眩暈頭痛或搖頭聳肩,目赤腫痛。石菖蒲配伍遠志豁痰開竅醒神之功,安神益智,化濕祛痰,擅長治痰濕穢濁之邪蒙蔽清竅或心腎不交引起的失眠多夢,健忘驚悸。竹葉配伍龍齒可清心除煩平肝寧神,善治小兒煩躁多動,心神不安,夢多驚哭。膽南星配伍白附子清火化痰,祛風止痙,善治風痰所致驚風癲癇。

3.4 隨證加減 平肝息風藥以蟲類及介類藥為主,多選用石決明、牡蠣、龍齒、珍珠母、鉤藤、天麻、全蝎、蜈蚣、地龍;擠眉眨眼者加枸杞子、青箱子、木賊草、白蒺藜、蟬蛻清肝明目;所謂“頑痰痙癥多由痰作崇”,喉發怪聲者多加化痰藥竹瀝半夏、膽南星、白附子、桔梗蠲痰清熱利咽;鼻塞不通者加蒼耳子、辛夷宣通鼻竅;扭頸、聳肩明顯者加葛根、羌活祛風勝濕;夜寐不安或夜驚者選用安神藥多為礦物類藥和種子類植物藥,起到重鎮安神和養心安神的藥如生龍齒、生牡蠣、柏子仁、茯神、夜交藤等。

典型病例 孟某,女,7歲。2009年 11月 18日初診:患兒 4歲時驚嚇后,搖頭抽搐,在外院服中藥后緩解,今年入學后引發,肢搐搖頭,上課不能坐定,緊張后喉聲加重,無法上課,入學后又發,自訴身癢,未見皮疹,納可便調,服藥兩劑后癥狀略有改善,近日小朋友譏笑后心情不悅抽動又增,肢搐幅度大,搖頭聳肩,喉有怪聲,頭暈惡心,發言阻礙。舌紅苔薄黃膩,脈細弦滑。方藥:姜半夏、黃芩、葛根、鉤藤、赤芍、白蒺藜、僵蠶、石菖蒲、丹參各 10g,蟬蛻 9g,遠志 6g,姜川連、琥珀各 3g,珍珠母 30g,全蝎 1條,14劑,逍遙丸包煎另服。二診:服用上方后抽動次減,幅度較小,口炎碎痛,語言通暢,對答如流,喉聲未作,時或頭暈,身癢好轉,舌紅苔潤,脈細弦。上方加竹葉 10g,生地 15g,百合10g,去丹參、蟬蛻,14劑。

三診:抽動明顯減輕,喉聲偶有痰聲,納可便調,未見頭暈惡心,再以前方出入鞏固治療。按:該型患兒都有明顯的情志不暢的病因,脾氣暴躁,急躁易怒,皺眉眨眼,張口歪嘴,搖頭聳肩等抽動癥狀幅度大而頻繁有力,異聲高亢,多在發病初期。

王師認為,“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”。肝主疏泄,喜條達。責罰訓斥、學習壓力,皆可因精神刺激、情志抑郁而肝失疏泄、氣機不暢,形成肝氣郁結,郁而化火,引動肝風而致抽動。王師用疏肝解郁、清熱瀉火,化痰寧心的方法,使許多因情志因素郁而化火所致的抽動癥狀得到了良好的控制。同時這些患兒經藥物治療后情志暢達,防止了其因抽動諸癥漸趨嚴重而伴發各種行為問題的發生。在本例中王師應用逍遙丸舒肝解郁,半夏瀉心湯加減清熱瀉火,化痰寧心,配合白蒺藜、珍珠母平肝疏肝,祛風明目,蜈蚣、全蝎、蟬蛻等藥熄風止痙,化痰通絡。全方舒肝解郁以寧心,化痰通絡而止痙,藥后火降痰蠲,病情好轉抽動次數減少,再改百合地黃或甘麥大棗湯滋陰補腎調理善后,隨訪 3個月未見反復。本方藥證合拍,施治于患兒效如桴鼓。

[1]崔 霞,王素梅.從肝常有余論治小兒多發性抽動癥之經驗[J].江蘇中醫藥 ,2009,41(8):18-19.

[2]劉智勝.小兒多發性抽動癥[M].北京:人民衛生出版社,2002:18,65-66.