體外循環(huán)心臟手術(shù)后腹部并發(fā)癥的護(hù)理

劉 珊，游繼武，楊巧玲

體外循環(huán)心臟手術(shù)后腹部并發(fā)癥常見的有消化性潰瘍、胃腸道出血、急性胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎和肝功能衰竭等。其發(fā)生率雖然較低，國外報(bào)道為0.5%～3.0%，國內(nèi)報(bào)道為0.41%～3.7%，但其病死率高達(dá)12%～67%。收集1998-07～2008-08行體外循環(huán)心臟手術(shù)后出現(xiàn)腹部并發(fā)癥的53例臨床資料對照分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例。男28例 （54.5%），女25例（45.5%）；年齡4個(gè)月至76歲，平均43.8歲。其中術(shù)前有明確胃腸疾病史的患者6例（18.2%）。相關(guān)手術(shù)包括聯(lián)合瓣膜置換15例（28.3%）、法樂四聯(lián)癥和右室雙出口心內(nèi)矯治9例（17.0%）、室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓8例（15.1%）、冠脈旁路移植5例 （9.4%）、雙向Glenn和全腔肺動(dòng)脈連接4例（7.5%）、三尖瓣下移畸形3例（5.7%）、主動(dòng)脈瘤人造血管置換 3例（5.7%）、完全型房室管畸形 2例（3.8%），其它 4例（7.5%）。所有患者均經(jīng)過全麻、中低溫體外循環(huán)（28～32℃）；術(shù)中心肌保護(hù)均采用含血冷晶體停搏液+溫血順灌或逆灌；主動(dòng)脈阻斷 21～185min，平均 93.3min；轉(zhuǎn)流時(shí)間 37～250 min，平均106 min。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹脹，明顯壓痛，腹部積氣積液、柏油樣大便，均行大便潛血檢查。

1.2 治療方法 術(shù)后患者常規(guī)ICU監(jiān)護(hù)病情變化，給予循環(huán)、呼吸支持，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，置鼻胃管，高危和消化道癥狀輕的患者給予黏膜保護(hù)劑治療。消化道癥狀明顯，且有明顯消化道出血依據(jù)者給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)充血容量、糾治乏氧、酸中毒及低心排量綜合征等改善循環(huán)的治療并給予禁食或溫涼流質(zhì)飲食、持續(xù)胃腸減壓、輸血治療、雷尼替丁或奧美拉唑抗酸治療，其中2例上消化道出血嚴(yán)重的患者給予生長抑素持續(xù)微量泵入 （250 μg/h）。并采用圍手術(shù)期綜合預(yù)防措施，包括:提高灌注技術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、避免低壓灌注、給予氧自由基清除劑、細(xì)胞膜保護(hù)劑、及早糾正低心排出量綜合征、減少縮血管藥物劑量等。術(shù)后48 h內(nèi)拔除氣管插管12例（36.4%），21例（63.6%）因術(shù)后嚴(yán)重低心排和呼吸功能衰竭而使機(jī)械呼吸輔助時(shí)間延長（>48 h），最長達(dá)56 d，早期拔管的患者出現(xiàn)并發(fā)癥后都需要再次插管。

2 護(hù) 理

2.1 急救護(hù)理 心臟術(shù)后腹部并發(fā)癥常的發(fā)生常常迅猛而且兇險(xiǎn)，尤其是消化道出血，因此常常需要急救，迅速建立有效靜脈通道，是搶救大量嘔血和黑便的關(guān)鍵。大量嘔血時(shí)應(yīng)絕對臥床休息，采取平臥位，雙下肢抬高30°，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤入氣管造成窒息；必要時(shí)氧氣吸入；采血進(jìn)行交叉配血、查血常規(guī)、電解質(zhì)等，同時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑輸入葡萄糖鹽水、平衡液、右旋糖酐或其它代血漿制品，快速補(bǔ)液，加速輸血，輸液時(shí)要根據(jù)具體情況，正確掌握輸注速度，脈搏 120次/min以上，收縮壓低于 75～82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿量低于20 ml/h，心功能正常者輸液1000 ml/h，收縮壓上升至75～82 mmHg時(shí)，可適當(dāng)放慢輸液速度，防止肺水腫、心衰，對老年及心血管疾病患者尤為注意。穿刺靜脈時(shí)應(yīng)選擇上肢，因上肢離心臟位置近，穿刺成功率高[1，2]。備齊一切搶救藥和器材；并動(dòng)態(tài)觀察黑便、嘔血的次數(shù)與量、意識與生命體征、肢端溫度與末梢靜脈充盈情況，正確估計(jì)出血量和判斷出血程度；嚴(yán)密觀察病情并做好護(hù)理記錄。同時(shí)保持病室內(nèi)溫度22～25℃，定時(shí)通風(fēng)，保護(hù)空氣清新。

2.2 預(yù)見性護(hù)理 警惕高危患者，對于年齡大、術(shù)前有潰瘍病史、體外循環(huán)時(shí)間長、二次轉(zhuǎn)機(jī)的患者加強(qiáng)病情觀察是爭取搶救時(shí)機(jī)，降低出血病死率的重要手段。對出血量大、有多次大量出血史、24 h內(nèi)反復(fù)嘔血的患者及食管胃底靜脈曲張破裂出血者和有明顯動(dòng)脈硬化的老年患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象應(yīng)密切觀察[3-5]。

2.3 飲食護(hù)理 對于消化道出血患者，合理飲食能促進(jìn)止血，飲食不當(dāng)可加重病情。急性大出血休克狀態(tài)伴明顯惡心嘔吐時(shí)應(yīng)禁食，在確認(rèn)已止血或無持續(xù)性出血、無嘔吐，可攝取溫涼流質(zhì)飲食。

2.4 口腔和皮膚護(hù)理 指導(dǎo)患者漱口，保持口腔清潔或做好口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。做口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐。協(xié)助患者用溫水輕擦洗會門部，瘦弱者注意防止褥瘡的發(fā)生，勤換內(nèi)衣、褲，保持床單元整潔，皮膚干燥等做好皮膚護(hù)理。

2.5 心理護(hù)理 幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀，建立自信。情緒不穩(wěn)定也是誘發(fā)體外循環(huán)心臟術(shù)后消化道并發(fā)癥的一個(gè)因素。及時(shí)對患者疏導(dǎo)、解釋和支持，提高患者的認(rèn)知水平，減輕其精神緊張、抑郁、焦慮和恐懼等心理反應(yīng)[6]。

2.6 健康教育 指導(dǎo)患者了解體外循環(huán)心臟術(shù)后消化道并發(fā)癥有關(guān)的誘發(fā)因素、疾病過程、治療及護(hù)理原因；指導(dǎo)患者合理安排休息和膳食；養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合；教患者及其家屬學(xué)會觀察嘔吐物或排泄物量、性質(zhì)、次數(shù)及繼續(xù)出血或再出血的現(xiàn)象；講解有關(guān)出血的預(yù)防知識及初步自救方法，使患者能正確服藥。

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