脛后動脈皮支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損

李士民，周明武，王瑞金，李坤德，幸超峰，宋 力，王飛云，朱 杰

臨床上因燒傷、擠壓、碾挫、撕脫等原因造成的足、踝部皮膚缺損并不少見。足、踝部骨折后局部軟組織腫脹，切開、復位時若掌握不住時機，或術中對局部的皮膚、軟組織保護、重視不夠，常易造成局部皮膚、軟組織壞死、缺損，肌腱、鋼板外露，處理不及時甚至會引起骨髓炎、骨不連甚至骨壞死。2003-01～2009-01筆者所在科采用脛后動脈皮支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損21例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男16例，女5例；年齡16～54歲，平均年齡38歲。致傷原因：車禍傷11例，機器傷4例，砸壓傷4例，燒傷2例。皮膚缺損面積4 cm×3 cm～18 cm×6 cm。皮瓣切取面積：5 cm×4 cm～19 cm×9 cm。急診手術14例，擇期手術7例。

1.2 治療方法 術前準備：常規應用超聲多普勒血流儀在脛后動脈走行的肌間隙軸線上測定聲音最強點作為皮支穿出點，并用美藍標記。手術方法：硬膜外麻醉，取平臥位，健側臀部墊高30°，術側小腿外旋。在止血帶下，去除異物、壞死及碾挫變性組織，盡量保留骨膜的完整性，克氏針或鋼板固定骨折；修復損傷的血管、神經及肌腱；刮除老化的肉芽組織，2%過氧化氫、生理鹽水沖洗3遍后，碘伏濕敷5 min；用布樣測量創面大小。皮瓣設計：超聲多普勒血流儀測定的皮支穿出點為旋轉點，一般位于內踝上4～7 cm，以內踝與脛骨內髁連線為皮瓣軸心線，切取上界達髕骨下緣，下界至內踝上緣，前、后緣可達正中線，依布樣在此范圍設計皮瓣，旋轉點至創緣最近點的距離為血管蒂的長度。脛后動脈皮支皮瓣的切取：按皮瓣設計線先切開血管蒂部與皮瓣后側緣皮膚達深筋膜，向前、后剝離，在趾長屈肌與比目魚肌肌間隙，小心銳性剝離供養皮瓣的皮支血管，注意保護，結扎肌支，繼而切開皮瓣的前側緣及上緣，沿深筋膜下向遠端分離至蒂部，結扎大隱靜脈遠、近端，保留隱神經于皮瓣內。蒂部設計成寬不小于3 cm寬的筋膜蒂，切取后的皮瓣呈網球拍狀。皮瓣旋轉180°后通過皮下隧道或切開轉移覆蓋創面，隱神經近端與創緣皮神經行端-端或端-側吻合。供區創面直接縫合或移植中厚皮打包加壓包扎。皮瓣下置負壓引流管。術后 “三抗”藥物應用及嚴密觀察血運。

1.3 整體療效 本組21例除1例皮瓣遠端暗紫、起水泡，壞死2 cm×3 cm，經換藥愈合外，余20例皮瓣全部成活，創面一期愈合。18例患者術后得到隨訪，時間0.5～4年，皮瓣血運豐富，色澤、質地良好，外觀不臃腫，感覺恢復達S4者4例，S3者10例，S2者4例。能穿同號碼的鞋子。骨折愈合時間3～12個月，踝關節活動良好。

1.4 典型病例 患者，男，36歲，右足因車禍致傷術后14 d入院。檢查：一般情況可，右足踇趾跖趾關節至足跟內側可見8 cm×18 cm大小皮膚缺損，跖骨及部分距、舟骨外露。入院后實施術前教育及準備，第3天在硬膜外麻醉下行脛后動脈皮支皮瓣轉移修復創面術。術中刮除老化的肉芽組織，2%過氧化氫、生理鹽水沖洗3遍后，碘伏濕敷5 min；測量皮膚缺損8 cm×18 cm大小，依創面大小剪切布樣。根據超聲多普勒血流儀的測定在內踝上4 cm為旋轉點，脛骨內踝與內踝連線為軸線，于小腿內側設計19 cm×9 cm皮瓣，明道轉移修復創面，皮瓣的隱神經與足背側皮神經吻合，供區行中厚皮移植，術后皮瓣順利成活。術后9個月隨訪，皮瓣感覺、外形、質地良好。

2 討 論

2．1 脛后動脈皮支皮瓣的解剖學特點 1983年張善才[1]首次報道了以脛后動脈為蒂的游離小腿內側皮瓣移植，此后，以脛后動脈為蒂的游離皮瓣、順行或逆行帶蒂移植廣泛應用于臨床[2，3]，對脛后動脈的解剖研究也更加深入。文質軍、黃繼峰等[4，5]通過解剖觀察發現，脛后動脈在小腿內側上、中、下1/3段均有肌間隙皮動脈發出，穿出點分別位于脛骨內緣距內踝尖 5～12 cm、15～18 cm、22～24 cm 處，皮動脈從脛后動脈發出后，經比目魚肌與趾長屈肌之間，由深至淺達深筋膜和皮膚，分為上、下、前、后等細小分支，各分支相互吻合成網，選擇小腿內側上、中、下1/3區域的任何一支肌間隙皮動脈灌注墨汁的試驗證明紫色范圍，上達腘窩下緣至髕骨上緣，下至踝關節，前達脛骨外側緣，后至小腿后正中線。這就為脛后動脈皮支皮瓣的切取提供了可靠的解剖學基礎。本組21例術前均采用超聲多普勒血流探測儀探測出及術中證實脛后動脈皮支的發出點距內踝尖上4～7 cm，血管蒂長1～3 cm，皮瓣切取最大范圍19 cm×9 cm，皮瓣供血良好。

2.2 脛后動脈皮支皮瓣的優、缺點 該皮瓣的優點如下：①脛后動脈皮支皮瓣質地好，皮下脂肪少，不臃腫；②脛后動脈皮支位置穩定，切取后不損傷主干血管，不需要吻合血管，操作簡便，切取容易，特別適用于小腿僅有一條主干血管供血時；③供區寬度在5 cm內可以直接縫合，不影響美觀，不影響踝關節早期功能鍛煉；④修復足底創面時攜帶隱神經與受區吻合，可重建皮瓣的感覺功能。缺點是皮支皮瓣的血管蒂短，旋轉幅度偏小，設計時應注意。

2.3 手術注意事項 術前常規應用超聲多普勒血流儀測定脛后動脈第一皮穿支的位置即聲音最強點位于內踝上4.0～7.0 cm，并給予美藍標記。術中首先解剖出脛后動脈穿支，根據創面大小在皮瓣逆行轉位時對血管蒂長度進行精確設計，若皮支位置太高，旋轉不能覆蓋創面時可行游離脛后動脈皮支皮瓣進行修復創面，皮瓣應設計成網球拍狀，帶2 cm寬度的皮蒂，3～4 cm寬的筋膜蒂，明道轉移避免皮瓣蒂部被卡壓。皮瓣游離后松止血帶，應徹底止血，術畢應置負壓引流管，避免形成血腫，影響皮瓣血運。

[1]張善才.小腿內側游離皮瓣的臨床應用[J].中華外科雜志，1983，21（7）:743.

[2]顧玉東.小腿內側皮瓣的類型設計與臨床應用[J].中華顯微外科雜志，1991，14（1）：67-68.

[3]王成琪，陳中偉，朱盛修.實用顯微外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1992.264-266.

[4]文質軍，陳運祥，鐘世鎮，等.小腿內側逆行筋膜皮瓣修復足部創面的解剖研究與臨床[J].中國臨床解剖學雜志，1994，12（3）：255-257.

[5]黃繼峰，王增濤，郭德量，等.脛后動脈皮支皮瓣的解剖及臨床應用[J]. 中國修復重建外科雜志，2000，14（3）：218-219.