青春期多囊卵巢綜合征的診治探討

何惠玲 可 蓓 寧夏自治區中醫研究院(銀川 750021)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以長期無排卵及高雄激素為特征的內分泌綜合征,多發病于青春期及生育期婦女,以月經稀發或閉經、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、伴雙側卵巢增大為主要臨床表現,其遠期并發癥較多,包括 2型糖尿病、心血管疾病、不孕癥、婦產科腫瘤等。研究認為生育年齡的 PCOS是青春期 PCOS的延續,因此對青春期 PCOS的早診早治對于預防和推遲這些遠期并發癥的發生尤為重要[1]。

1 青春期多囊卵巢綜合征早期診斷的重要性

PCOS與一系列疾病有關,包括 2型糖尿病、冠心病、高血壓、子宮內膜癌、卵巢癌、受孕率低、不孕癥等。Meivow等研究發現 PCOS婦女發展為婦產科腫瘤的機率較高,其中發展為卵巢癌的機率是正常婦女的 2.5倍。發展為子宮內膜癌的機率是正常婦女的 4.5倍。青春期早期診斷和治療 PCOS可以推遲或預防其在成年后這些疾病的發生。此外,PCOS的皮膚改變—痤瘡、多毛、黑棘皮癥、脫發對青春期身心健康有負面影響。

青春期 PCOS患者在成年后所面臨的一個重要問題是不孕,且即使懷孕了,大約有 30%～ 50%流產[2]。PCOS患者常伴有肥胖,肥胖會使疾病病情復雜化,增加患妊娠期糖尿病、先兆子癇、早產、巨大兒、死胎的可能性。因此,行之有效的早診早治,建立良好的飲食和鍛煉習慣來阻止肥胖,對減少異常妊娠的發生有益。

PCOS患者是正常婦女患 2型糖尿病的 5～ 10倍[3],30%～40%的 PCOS婦女都有葡萄糖耐量受損,10%的 PCOS婦女在其 40歲時患上 2型糖尿病,青春期 PCOS患者有向 2型糖尿病發展的趨勢,其主要原因是胰島素抵抗(IR),研究表明,體重和 IR可能是青春期 PCOS患者糖耐量異常的重要危險因素,且青春期患者生長激素分泌水平較高,而生長激素不僅加重了 PCOS患者的 IR,又使已有的糖代謝紊亂更加嚴重[4]。

PCOS與異常脂代謝有關。高密度脂蛋白水平降低是冠狀動脈性心臟病發生的先兆,PCOS婦女高密度脂蛋白水平下降,且高密度脂蛋白水平與胰島素水平呈負相關,即 IR越嚴重,高密度脂蛋白越低[5]。胰島素抵抗和高雄激素血癥可導致動脈粥樣硬化,PCOS婦女冠狀動脈硬化的發病率是正常對照組婦女的 3倍多,這也是心臟病的先兆癥狀。

青春期 PCOS患者的毛發過度生長、痤瘡、脫發及肥胖,使少女在社會容受性如此被關注的時期中有了心理負擔,最終導致抑郁癥的高發生率[6],英國的一項調查顯示,青春期 PCOS患者比其健康同齡人更加關心生育問題,這種對未來生育力的焦慮可導致生活質量明顯下降[7]。

2 青春期 PCOS的臨床及內分泌代謝特征

2.1 多毛和痤瘡 是 PCOS患者高雄激素血癥的最常見表現,也是青春期女孩就診的主要原因,Plouffe認為青少年多毛癥的主要原因是 PCOS,主要以性毛為主,如陰毛濃密,且分布異常,延及肛周、腹股溝或腹中線,尚有上唇細須或乳暈周圍有長毛等。Fermmarr Gallway評分≥8分即可診斷。痤瘡是高雄激素血癥的另一種表現,是青春期 PCOS的常見體征,在以痤瘡為主訴的青少年中,1/3以上的女孩確診為PCOS。此外脂溢性皮炎,毛孔粗大和顳部脫發也是青春期 PCOS高雄激素的臨床表現。

月經失調是 PCOS的重要癥狀,表現為初潮開始的月經稀發和(或)功能失調性子宮出血,逐步發展為閉經,但由于正常青春期女孩在建立規律月經周期以前有一段時間的不規律月經,此為生理性,但若經過一段時間仍不能建立規律月經且伴有高雄激素的癥狀和體征時,應考慮 PCOS。肥胖是 PCOS的常見表現,而且常呈腹部肥胖型 (腰圍 /臀圍＞0.85)。新加坡青春期PCOS患者中,肥胖發生率為 37%,復旦大學附屬婦產科醫院的青春期 PCOS患者肥胖發生率為 44.23%。黑棘皮是胰島素抵抗的標志。

PCOS患者卵巢在超聲下表現為卵巢中存在多囊泡,使卵巢體積增大(＞ 10mL)。 Van Hooff報道月經稀發的青春期女孩中多囊卵巢發生率為 45%。

2.2 青春期 PCOS的內分泌紊亂特征 文獻報道,約 80%的患者有高雄激素血癥,患者血中總睪酮、游離睪酮、雄烯二酮、脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮增加;高雄激素血癥與生殖軸神經內分泌異常和胰島素抵抗相關。

青春期 PCOS患者中,黃體生成素(LH)脈沖頻率和幅度增加,高水平的 LH刺激卵巢卵泡膜細胞合成雄激素;而卵泡刺激素(FSH)水平不足使卵泡顆粒細胞將雄激素轉化為雌激素的芳香化作用削弱,使卵巢雄激素合成過多,導致卵泡成熟障礙。另外,L H可激發卵巢內胰島素樣生長因子(IGF)活性,IGF-1又有促進 LH的作用。

PCOS常伴有胰島素抵抗(IR),IR引起高胰島素血癥,研究表明,過高的胰島素不僅可通過多途徑促使卵巢產生過多雄激素,也可以促使腎上腺雄激素分泌增加,產生過高水平的雄激素。肥胖型和非肥胖型患者均發生胰島素抵抗,提示胰島素敏感性降低是 PCOS的本質特征[8]。

25%～ 35%的 PCOS患者到成年(30歲)發現糖耐量受損和糖尿病,與青春期 IR未得到治療有關。

3 青春期 PCOS的診斷

青春期 PCOS的診斷應符合歐洲人類生殖協會(ESHRE)和美國生殖醫學協會(ASRM)于 2003年在鹿特丹聯合召開的 PCOS研討會制定的標準[9]:①偶發排卵和(或)無排卵;②臨床和(或)生化指標提示存在高雄激素血癥,并排除先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤和庫欣氏綜合征等可能致病的因素;③雙側卵巢多囊性改變:雙側卵巢體積≥10cm3(0.5×長×寬×厚),一側或兩側卵巢有≥12個直徑在 2～ 9mm的小卵泡,及具備以上 1～3任意兩項或三項者即可診斷。

雖然胰島素抵抗及高胰島素血癥到目前為止仍未被列入診斷標準,但近年研究發現,PCOS最主要的病理生理變化特征是胰島素抵抗和高胰島素血癥[8],因此,PCOS診斷一旦成立,均需進一步明確有無胰島素抵抗、糖耐量異常和異常脂質血癥。由于 PCOS患者空腹血糖對糖尿病的預測價值較小,因此最好行糖耐量試驗(OGT T)。

4 青春期 PCOS的治療

青春期 PCOS治療目標包括近期目標和遠期目標。近期目標為調節月經周期、控制多毛和痤瘡、控制體重;遠期目標為預防糖尿病、子宮內膜增生過長、肥胖、心臟疾病和不孕等,主要有一般治療、西醫治療、中醫治療。

4.1 一般治療 肥胖常使 IR發展,加重高雄激素血癥,至少需要減輕總體重 5%,就可以降低睪酮水平,從而恢復自主性月經[10]。通過限制熱量或體育鍛煉減輕體重,可改善胰島素敏感性,使胰島素水平降低,從而改善高雄激素血癥,促進排卵,使患者恢復月經周期和受孕,因減肥的有效性、價廉,而且無副作用,故可推薦其為青春期肥胖型 PCOS患者一線治療方案[11]。值得注意的是,減重要循序漸進,因為跌重過快容易反跳。要求在半年內減少原有體重 8%～10%。

4.2 西醫治療 目前治療青春期 PCOS的目的首要是糾正因高雄激素血癥而引發的一系列癥狀,建立規律的月經周期。口服避孕藥可直接抑制卵巢的雄激素,是治療青春期 PCOS的方法之一,達英-35為首選藥。但有報道停藥 6個月后所有這些生殖激素水平和臨床指標又會回復至治療前[9]。且長期應用該藥對肝功能有影響。胰島素增敏劑已廣泛應用于 PCOS的治療。二甲雙胍通過改善周圍組織對胰島素的敏感性,減輕胰島素抵抗,降低雄激素合成和釋放及直接作用于卵巢,阻斷 PCOS的內分泌環境的惡性循環鏈,糾正了高胰島素和高 T的內環境對排卵的抑制,改善了排卵功能,因此,二甲雙胍對非肥胖和非胰島素抵抗的治療中也顯示了較好的排卵率[12]。且不增加低血糖的發生,對血糖正常者不降血糖,屬于 B類藥,有較高的安全性和有效性[13],clueck報道二甲雙胍聯合高蛋白、低碳水化合物飲食治療青春期 PCOS,6個月后 91%的女孩恢復正常月經周期,82%的患者體重減輕。Zbanez報道非肥胖型青春期 PCOS接受二甲雙胍治療,也可使月經恢復,多毛改善,雄激素降低。

4.3 中醫藥治療 祖國醫學無多囊卵巢綜合征之說,根據其不同臨床癥狀可歸屬為月經后期、閉經、癥瘕、崩漏、不孕等。中醫藥從整體出發,在調節陰陽平衡的基礎上,審證求因,標本兼治,在本病的病因病機、辯證施治等研究上已經有了很多探索和經驗,展示了中醫治療本病的優勢。夏桂成教授[14]認為青春期PCOS重在調經,以調暢月經為先,恢復周期為根本;夏氏[15]認為本病證始終停留在經后期,其主要病理歸咎于腎陰癸水不足,卵子發育不能成熟,痰濕蘊阻,卵巢呈多囊性變化。要改善這種病理狀態,夏氏提出必須抓住經后期,用動靜觀指導滋陰補腎,促進卵泡發育,以推動月經進入排卵期;同時蠲化痰濕,改變其病變。同時在滋陰中要注意寧心安神、收斂固藏,并且盡可能避免使用外散清竅等動耗之品。尤昭玲教授[16]擬定了由紫石英、鎖陽、覆盆子、菟絲子、山萸肉、地龍、三七、澤瀉、澤蘭等為主的基本方溫腎化瘀。柴氏[17]認為女子以肝為先天,肝的疏泄、藏血等功能與月經、生殖的關系十分密切,肝氣郁結是青春期 PCOS最基本的病理變化,宜肝腎同治,尤重治肝,自擬疏肝清解湯(柴胡、丹皮、梔子、白芍、當歸、茯苓、益母草、枸杞子、仙靈脾)治療青春期 PCOS與口服達英-35對照,結果顯示停藥后治療組患者體重控制情況優于對照組;停藥后3個月兩組患者的激素水平、卵巢體積、月經情況較治療前均明顯改善;停藥后 6個月對照組又回復到治療前的水平,而治療組仍保持良好狀態,顯示中醫藥治療肝經郁熱型青春期 PCOS療效更穩定、持久。

中藥周期療法模擬正常月經周期調節各階段的生理平衡,通過調經恢復排卵。郝蘭枝[18]通過中藥周期療法治療青春期 PCOS中高雄激素血癥患者 46例,通過補腎固沖,化瘀調經之法分四個階段加減治療,基本方:仙靈脾、菟絲子、鹿角霜、墨旱蓮、女貞子各 30g,當歸、仙茅、川芎各 10g,益母草、黃芪各 15g、炙甘草 6g,月經后期加用枸杞子、何首烏各 30g;排卵前期加丹參、澤蘭、香附;排卵后期加杜仲、川斷、桑寄生、阿膠;經期加用川牛膝、桃仁、紅花、三棱、莪術。結果顯示,月經恢復正常,激素在正常范圍內共 30例;月經周期正常,血激素仍異常 10例;無效者 6例。總有效率 86.9%。

綜上所述,青春期 PCOS應盡早診斷,及時啟動治療。調整生活方式,控制體重,中藥補腎調周,控制月經周期是基本的治療方法;必要時加用胰島素增敏劑;口服避孕藥及孕激素因有明顯的副作用及反跳,因而限制了其在青春期 PCOS中的應用。

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