辨證論治小兒特發型血小板減少性紫癜的臨床體會

特發性血小板減少性紫癜(ITP)是兒童常見病多發病。中醫歸屬“血癥”“虛勞”“葡萄疫”的范疇。臨床表現以肌衄、鼻衄、吐血、便血、尿血等。部分患兒表現為反復發作,纏綿難愈,治療較困難。中醫治療本病有鮮明的特征和較好的療效。筆者根據本病發病機理結合臨床特點談一點個人體會。

1 病初血熱妄行證與陰虛火旺證

筆者臨證發現:本病患兒大多數初期為血熱妄行或陰虛火旺的火熱證,且以如下兩種情況多見:①初發患兒未用腎上腺皮質激素治療。②已用大量腎上腺皮質激素治療,但在激素減量過程中或者護理不當感受外邪,血小板明顯下降。小兒表現為皮膚紫癜,甚至發熱。精神煩躁、面紅、舌質紅、少苔或苔白,脈細數或浮數。病機:小兒臟腑嬌嫩,形體未充,肺常不足,衛外不固,易感外邪,且小兒為純陽之體,生長旺盛,心肝有余,感受外邪,從陽化熱。六淫之邪,入里化熱,迫血妄行,損傷脈絡而至衄血、便血、尿血等。同時小兒脾常不足,飲食不知自節,損傷脾胃,機體陰陽失調,氣血逆亂。過剩的營養物質在胃腸滯留,難以運化,郁滯化熱。小兒性格誠樸、執拗,且臟腑嬌嫩,神氣怯弱,肝失陰陽調理,氣之升降失常,失于疏泄,氣郁化火,迫血妄行。另外長期大劑量使用腎上腺皮質激素后,出現一派陰虛火旺證。治療上:因本虛標實,氣血虧虛,氣陰兩虧,實則為火旺或兼雜表證,故益氣養陰,滋陰潛陽,清熱瀉火或兼解表為其治療方法。

2 病久氣不攝血,氣陰兩虧證多見筆者注意到

隨著患兒血熱妄行,陰虛火旺證的緩解,脾氣虛,腎陰虛等正氣虛損的癥狀逐漸加重,少數出現腎陽不足。此時患兒病程較長,出血癥狀較輕,但血小板仍低于正常水平,常伴有貧血。出現這種變化與小兒脾常不足,腎常虛的生理特點密切相關。《血論證?臟腑病機論》:“脾統血,血之運行上下,全籟乎于脾。”小兒脾常不足,腎常虛,加之紫癜日久,氣隨血脫,損及脾腎,出現氣不攝血,氣陰兩虛證。治療上,補氣攝血,滋陰養血,滋補肝腎之陰,加上健脾益腎,涼血止血。但要補而不滯,止血而不留瘀。

3 病久血瘀證

“久病必虛,久病必瘀”“虛而至瘀”,氣虛無力鼓動血行,熱灼津虧,熱郁而至瘀。淤血證這種病理表現,貫穿本病的始終。證見衄血紫癜,血色紫暗,經久不退。即使臨床上無紫癜的患者,甲皺微循環,檢查仍可見毛細血管袢外出血占 84%,血小板表面抗體仍高于正常,細胞免疫功能仍不正常[1]。可見淤血是本病的共同病理改變。病機:①瘀熱互結②氣虛血瘀③陰虛血瘀④氣滯血瘀。治療上當活血化瘀,但要祛瘀而不傷正,攻補兼施,陰平陽秘。

4 腎虛證

小兒脾常不足,腎常虛。脾為后天之本,腎為先天之本。血的生成與脾腎兩臟關系最為密切。“腎主骨生髓,髓者精也”《素問?生氣通天論》“骨髓堅固,氣血皆從。”因此,腎虛是導致氣血虛衰,生血(包括血小板)障礙的根本,也是 IT P經久不愈的原因所在。補腎填精是治療 IT P的關鍵。組方可選用黃芪[2]、補骨脂、枸杞子、女貞子、五味子、覆盆子等。

黃芪含有多種氨基酸和微量元素,具有提高和促進機體免疫功能,刺激骨髓造血作用[3]。臨床根據腎陰虛或腎陽虛治療補腎或溫腎陽。

治療方面:辨證與辨病相結合。辨病治療是以現代醫學對本病的認識和檢查所見。目前認為 ITP是由于血中存在著抗血小板抗體,是導致血小板破壞過多、壽命縮短、數量減少為特征的自身免疫性疾病。運用激素明顯提升血小板的數量,配合中藥調節氣血陰陽失衡。總之,中西醫結合治療本病使激素用量減少,療程縮短,臨床近期療效、遠期療效都得到提高,值得進一步研究。

[1] 柯微君.免疫性血小板減少性紫癜的診治 [J].中國中西醫結合雜志,1992,12(6):306.

[2] 陳可冀.黃芪的臨床運用與研究 [J].中醫結合雜志,1989,(9):327.

[3] 謝伯玲,江 沛,施鳳英,等.黃芪注射液對大白鼠骨髓造血功能的影響[J].南京中醫學院學報,1988,(4):29.