肝脾聯(lián)合切除治療肝癌伴肝硬化及脾功能亢進(jìn)

鄭寶珍，牛秀峰，倪家連，劉曉明，劉魯岳，高 林，張建平

肝癌常合并嚴(yán)重的肝硬化、門(mén)脈高壓、脾功能亢進(jìn)，肝癌切除同時(shí)如何處理脾功能亢進(jìn)是臨床研究的熱點(diǎn)，這對(duì)提高肝癌總體療效有重大意義[1]。本文對(duì)2002-01～2010-12筆者所在醫(yī)院收治肝癌伴肝硬化、脾功能亢進(jìn)47例患者，采用肝脾聯(lián)合切除手術(shù)，資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例，其中男28例，女19例；年齡33～69歲。術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRI檢查診斷為原發(fā)性肝癌。術(shù)后病理證實(shí)：肝細(xì)胞癌41例，膽管細(xì)胞癌6例。腫瘤部位：肝左葉15例，肝右葉32例。腫瘤均為單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑3.6～10.8 cm。B超及CT均證實(shí)均伴有不同程度的肝硬化，脾大；血細(xì)胞分析存在脾功能亢進(jìn)。全部患者均為乙肝后肝硬化，43例伴有不同程度的乏力、納差，其中低蛋白血癥31例，腹水并下肢凹陷性水腫24例。食管靜脈曲張28例；上消化道出血史16例；凝血酶原時(shí)間異常36例。術(shù)前肝功能Child-Pugh A級(jí)9例，B級(jí)34例，C級(jí)4例。AFP陽(yáng)性32例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 Child-Pugh A級(jí)患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用B、C族維生素、還原型谷胱甘肽等藥物保肝治療。Child-Pugh B級(jí)患者針對(duì)不同的情況在上述治療的同時(shí)分別給予針對(duì)性治療：腹水、低蛋白血癥者，補(bǔ)充人血白蛋白 20～40 g/d，速尿40～80 mg/d，靜脈注射，注意補(bǔ)鉀，維持電解質(zhì)平衡，至腹水消退；凝血酶原時(shí)間異常者，靜脈滴注維生素K140 mg，1次/d，至凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)＜3 s。所有肝功能Child-Pugh B級(jí)患者均經(jīng)2周左右時(shí)間肝功能糾正至A級(jí)。C級(jí)患者經(jīng)系統(tǒng)保肝治療達(dá)到B級(jí)以上再行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方式 所有患者均行肝癌切除或肝葉、段切除術(shù)，同時(shí)行脾切除術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟體積明顯縮小，質(zhì)地較硬，則僅行腫瘤局部切除（32例）；若術(shù)中肝臟體積無(wú)明顯縮小或非腫瘤肝組織代償肥大，癌腫局限在肝段內(nèi)行肝段切除（6例）；若術(shù)中癌腫體積較大，占據(jù)肝葉范圍，余肝代償肥大，則行肝葉切除（9例，均為肝左外葉）。有上消化道出血史患者加行骨骼化斷流加壁內(nèi)斷流術(shù)（16例）；無(wú)上消化道出血史術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張明顯者，行曲張靜脈縫扎加胃壁內(nèi)血管縫扎術(shù)（12例）。所有患者術(shù)中不阻斷肝臟血流，徹底止血，脾窩及小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置雙引流管引流。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間2～4 h。術(shù)中出血300～2000 ml。術(shù)后均出現(xiàn)低蛋白血癥、腹水，給予補(bǔ)充人血白蛋白，利尿，保肝等治療，B超檢查腹腔無(wú)包裹性積液后及時(shí)拔除引流管并縫合引流管口后腹水逐漸消退。全部患者術(shù)后無(wú)黑便，無(wú)嘔血。1例患者術(shù)后腹腔引流鮮血較多，術(shù)后12 h腹腔引流出鮮紅色液體1000 ml，再次手術(shù)止血，術(shù)中證實(shí)為脾窩處滲血明顯，于再次手術(shù)后5 d因肝功能衰竭病死。4例患者術(shù)后脾靜脈血栓形成。術(shù)后血小板1～5 d恢復(fù)正常水平。16例有出血史患者隨訪4～26個(gè)月，無(wú)再出血發(fā)生。

3 討 論

在中國(guó)約90%原發(fā)性肝癌合并肝硬化，其中70%～80%合并脾功能亢進(jìn)[2,3]。長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)于是否在肝癌切除的同時(shí)行脾切除或加斷流術(shù)存在著爭(zhēng)議。肝脾聯(lián)合切除既治療了腫瘤，又消除了脾亢，外周血象的回升有利于術(shù)后綜合治療的實(shí)施。

患者術(shù)前的肝功能狀態(tài)是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。根據(jù)Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)可耐受較復(fù)雜的根治性手術(shù)；B級(jí)可酌情施行姑息性手術(shù)；C級(jí)不考慮手術(shù)。本文中肝功能B級(jí)患者術(shù)前在1周內(nèi)均糾正到A級(jí)，為手術(shù)成功奠定了良好的基礎(chǔ)，肝功能C級(jí)患者2周左右糾正至B級(jí)，但是對(duì)于此類(lèi)患者要嚴(yán)格選擇，以肝腫瘤局部切除為主。對(duì)于在短時(shí)間內(nèi)肝功能不能糾正的患者，多提示患者肝功能儲(chǔ)備能力較差，不要盲目擴(kuò)大手術(shù)。本組術(shù)中均不阻斷肝門(mén)，有效的減少了肝門(mén)阻斷造成的肝臟損傷。但是手術(shù)宜徹底，不要盲目擴(kuò)大切除范圍。創(chuàng)面止血非常重要，本組1例病死患者就是因?yàn)槠⒏C創(chuàng)面出血而再次手術(shù)止血，終因肝功能衰竭于第2次手術(shù)后5 d病死。

肝癌合并脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后因?yàn)榘准?xì)胞低下而影響放、化療的進(jìn)行。脾切除可以徹底地治療脾功能亢進(jìn)，術(shù)后血細(xì)胞迅速恢復(fù)正常水平，為放、化療提供良好的基礎(chǔ)；另外可以降低門(mén)靜脈壓力約20%，緩解了門(mén)脈高壓。加行骨骼化斷流加壁內(nèi)斷流術(shù)能有效的預(yù)防術(shù)后上消化道出血[4]。本組16例有出血史患者，術(shù)后隨訪4～26個(gè)月未再發(fā)生消化道出血，療效確切。對(duì)于無(wú)上消化道出血病史的患者是否行預(yù)防性手術(shù)一直存在爭(zhēng)議。日本門(mén)靜脈高壓癥研究會(huì)認(rèn)為對(duì)肝功能良好的患者施行預(yù)防性手術(shù)是有意義的；而Corn的觀點(diǎn)代表了西方國(guó)家的觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)無(wú)出血機(jī)會(huì)的患者施行預(yù)防性手術(shù)是不必要的[5]。本組術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張明顯者采用縫扎的方法，既在一定程度上減少了出血機(jī)會(huì)，又減少了對(duì)胃功能的影響，減少了手術(shù)規(guī)模，縮短了手術(shù)時(shí)間。

脾臟具有細(xì)胞免疫及體液免疫功能，發(fā)揮著重要抗炎、抗腫瘤作用。當(dāng)前脾臟抗腫瘤免疫有雙向調(diào)控的特點(diǎn)，已為多數(shù)學(xué)者接受，即在腫瘤早期，呈現(xiàn)正向免疫作用，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，其抗腫瘤免疫逐漸逆轉(zhuǎn)，呈負(fù)向免疫作用[6]。由于脾臟后期的負(fù)向抗腫瘤作用，則需切除脾臟。有研究表明：肝癌肝硬化脾功能亢進(jìn)患者，脾切除后CD4、CD4/CD8、Th1細(xì)胞因子IL2、INF-γ水平均高于保脾組，表明機(jī)體免疫抑制解除，提高了機(jī)體抗腫瘤免疫能力。另外脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的白細(xì)胞及血小板下降功能衰竭，使圍術(shù)期感染、出血的發(fā)生率明顯升高[7]。脾切除術(shù)的弊端為：增大了手術(shù)創(chuàng)傷，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，使得門(mén)靜脈血栓形成的概率增高，增大了術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。所以筆者認(rèn)為對(duì)于此類(lèi)患者行脾切除是利大于弊的。

總結(jié)本組經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為肝癌切除聯(lián)合脾切除手術(shù)的適應(yīng)證為：①癌腫局限于一側(cè)肝葉內(nèi)，估計(jì)手術(shù)切除難度不大，癌腫無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②肝功能Child-Pugh B級(jí)以上者；如為Child-Pugh C級(jí)，需經(jīng)系統(tǒng)保肝治療,能達(dá)到Child-Pugh B級(jí)以上者；③合并脾功能亢進(jìn)者。肝癌合并肝硬化、脾功能亢進(jìn)患者采用肝脾聯(lián)合切除手術(shù)是安全可行的，但是要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

[1]楊廣順，吳志全，吳孟超.原發(fā)性肝癌的規(guī)范化綜合治療[J].中華外科雜志，2001，39:168-170.

[2]Cao ZX，Chen XP，Wu ZD.Changes of immune function in patients with liver cirrhosis after splenectomy combined with resection of hepatocellular carcinoma[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2003，2(4)：562-565.

[3]Liu QD，Ma KS，He ZP，et al.Experimental study on the feasibility and safety of radiofrequency ablation for secondary splenomagely and hypersplenism[J].World J Gastroenterol，2003，9(4):813-817.

[4]倪家連，劉曉明，陳 中，等.骨骼化斷流加壁內(nèi)斷流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥出血[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27(7)：579-580.

[5]孫衍慶.門(mén)靜脈高壓癥的外科治療研究[M].北京：北京出版社，1997.333-334.

[6]新 宇.脾切除對(duì)肝癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)患者手術(shù)及預(yù)后的影響[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊(cè)，2003，30（3）:219-221.

[7]曹志新，陳孝平，吳在德.肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者肝脾聯(lián)合切除術(shù)后免疫功能變化的研究[J].中華外科雜志，2003，40(2):97-99.