下呼吸道痰標本鏡檢在醫(yī)院獲得性肺炎診治中的作用

陳 鳴，顧 勤

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008)

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)為最常見醫(yī)院獲得性感染，病死率 24%～71%[1]，早期診斷和治療是臨床研究的熱點。X線胸片結合臨床表現(xiàn)診斷 HAP雖簡便易行，但特異性較差，需要微生物學檢查協(xié)助[2]。但微生物培養(yǎng)需時較長，不利于 HAP的早期診斷和治療。有研究表明，下呼吸道痰標本涂片鏡檢與培養(yǎng)結果具有較高的一致性[3]，但其在 HAP診療中的作用尚不明確。本文對此問題進行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年 6月 ～2011年 1月入本院ICU、已建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)且符合 2005年美國胸科學會(ATS)和美國感染病學會(IDSA)指南中關于 HAP臨床疑診標準[2]患者 61例 ，男 39例 、女 22例，年齡 22 ～84歲，PACHE II評分 8～29分。收入 ICU原因為急性呼吸衰竭 20例，膿毒性休克 9例，腎功能不全合并代謝紊亂 2例，顱腦外傷或腦血管意外 19例，手術后監(jiān)護 11例。患者入院超過 48 h后 X線胸片顯示新發(fā)生的或進展性的肺浸潤影，并符合下列 3項中的 2項或 2項以上:①體溫超過 38℃;②外周血白細胞計數(shù)升高或降低;③氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。

1.2 方法

1.2.1 痰標本微生物學檢查 入選患者在入 ICU 12 h內(nèi)、于使用或更換抗生素前經(jīng)人工氣道取下呼吸道痰液標本，置于無菌盒中，40 min內(nèi)送檢。標本經(jīng)判定合格(鱗狀上皮細胞與白細胞比例 ＜1∶2.5)后用無菌接種環(huán)挑取做革蘭染色涂片鏡檢，并且接種巧克力瓊脂平板和血瓊脂平板行常規(guī)細菌培養(yǎng)，同時接種沙氏培養(yǎng)基行真菌培養(yǎng)，培養(yǎng) 48 h后進行致病菌種鑒定。

1.2.2 HAP的疑診、初診和臨床確診 入選患者均視為疑診 HAP患者。疑診患者如痰涂片鏡檢陽性(即鏡檢見致病細菌、真菌菌絲或孢子)則視為HAP初診;疑診患者均由 1名 ICU主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體溫、外周血白細胞計數(shù)、痰液性狀、肺部影像學檢查、氧合變化、痰培養(yǎng)結果和最終病情演變等綜合判斷患者入選時是否臨床確診為 HAP。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS13.0軟件，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HAP初診和確診情況 61例入選患者共送檢93例次痰標本(19例患者送檢 2次或 2次以上，2次送檢之間至少間隔 5 d)，均為合格標本，共進行93例次 HAP初診和確診判斷，其中 HAP初診 49例次，最終臨床確診 30例次。以臨床確診為標準，初診 HAP的相對敏感度為 90%，特異度為 65%，陽性預測值為 55%，陰性預測值為 93%;HAP臨床確診時初診率為 90%，未發(fā)生 HAP時初診率僅為 35%。

2.2 臨床確診 HAP患者痰涂片鏡檢和培養(yǎng)結果一致性情況 在臨床確診 HAP患者的 30例次痰檢中，經(jīng)培養(yǎng)共分離出細菌和真菌 44株，發(fā)生比例占前 3位的分別是鮑曼不動桿菌(12株，占 27%)、銅綠假單胞菌(9株，占 20%)和金黃色葡萄球菌(5株，占 11%)。痰培養(yǎng)結果與涂片結果完全符合者共 18例次(占 60%)，部分符合 10例次(占 33%)，不符合 2例次(占 7%)。

3 討論

在 HAP的抗感染治療中，早期適當?shù)慕?jīng)驗性抗生素治療尤為重要。多項臨床觀察顯示早期經(jīng)驗性治療比目標性治療更能降低患者病死率[4～6]，但過度的抗生素使用亦會導致醫(yī)療費用和細菌耐藥率的增加，而且不恰當?shù)某跏冀?jīng)驗性治療將導致病死率升高[7]，因此 HAP的早期診斷和病原學判斷非常重要。

目前，診斷 HAP的金標準仍然是組織病理學有炎癥反應和肺活組織微生物培養(yǎng)陽性，但臨床實施此標準存在困難，故現(xiàn)在仍以臨床表現(xiàn)、影像學和微生物學相結合的方法診斷 HAP。臨床表現(xiàn)和影像學資料雖易于獲得，但在患者存在 ARDS、膿毒血癥、肺不張、心力衰竭等復雜的臨床情況時則缺乏特異性，臨床常用的微生物培養(yǎng)通常需等待 48 h，無法滿足早期診斷和治療 HAP的需要。本研究發(fā)現(xiàn)以痰涂片檢查作為 HAP疑診患者的初篩，其結果與最終的臨床確診之間有良好的相關性，其敏感度和陰性預測值均在 90%以上，可以進一步提高 ATS和IDSA指南中的臨床疑診標準的特異性和準確性。在確診 HAP時，痰涂片與培養(yǎng)結果之間符合率較高，提示痰涂片對于 HAP早期經(jīng)驗性治療時的抗生素選擇具有重要參考價值。

痰涂片檢查在肺部感染診療中的應用已有較長時間，但經(jīng)常使用的經(jīng)口取痰法所得標本易受上呼吸道分泌物的污染而使其診斷價值下降。因此本研究中的研究對象均為已建立人工氣道的患者，其目的在于避免痰標本取樣時受上氣道定值菌的污染，提高檢查結果的可信度。此外對于未建立人工氣道的患者，纖維支氣管檢查、保護性毛刷等均是提取合格下呼吸道痰標本可靠方法，能夠為 HAP的診斷提供幫助[8]。

綜上所述，合格的下呼吸道痰標本涂片革蘭染色鏡檢能夠進一步提高 HAP早期診斷的準確性，并且為經(jīng)驗性抗感染治療提供病原學參考，值得重視并推廣使用。

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