血管內支架成形術治療短暫性腦缺血發作27例臨床分析

趙振華，寇忠愛，燕 鵬，孫 征

(1勝利石油管理局勝利醫院，山東東營 257000;2勝利油田機關醫院)

臨床研究顯示，血管內支架成形術[1～4]可消除TIA病因，極大地改善患者的預后。近年來我院對血管狹窄導致頑固性 TIA患者 27例行血管內支架成形術治療，其有效性及安全性良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年 1月 ～2009年 12月勝利醫院收治血管狹窄導致頑固性 TIA患者 27例，男18例、女 9例，年齡 50～75(65±5)歲。入選標準[5]:①臨床檢查:經顱多普勒超聲、核磁血管成像、數字減影血管造影證實有頸內動脈、椎動脈、鎖骨下動脈或者頭臂干、基底動脈狹窄(≥60%);②臨床反復與狹窄血管供血相一致的 TIA，抗凝和抗血小板治療無效，病變呈逐漸加重趨勢;③無嚴重全身性疾病;④患者及家屬同意。排除標準:中風后遺留有嚴重的神經功能障礙;慢性完全閉塞;狹窄段極度成角或狹窄長度大于 10 mm;有嚴重的出血傾向;嚴重的心、肝腎功能障礙;狹窄程度 ＜50%，TCD顯示遠端供血良好。

1.2 方法 ①局部麻醉，股動脈穿刺;一般放置 9F血管鞘，完全肝素化。導引導管頭端放在頸總動脈(頸內動脈狹窄者)或者鎖骨下動脈(椎動脈狹窄者)。②導絲選擇 0.018微導絲，快速交換的頸動脈支架選擇 0.014微導絲。③當導引導管到位后，將微導絲小心通過狹窄段，導絲頭端放置在頸內動脈C4～5段(椎動脈者放置在 C2椎體水平以下)。④準確測量狹窄段后，選擇適當大小的支架經過微導絲置入狹窄段，支架直徑的選擇以頸總動脈為主。⑤支架到位后用一只手握住支撐干，穩定支架位置，另外一只手緩慢釋放支架;當前 1/3打開后，稍停一下，觀察支架的位置并讓已經釋放的支架充分貼壁、固定，然后再緩慢釋放全部支架。如果在前 1/3打開后位置仍然偏高，可以稍微下拉支架，達到最佳位置后完全釋放支架。⑥支架術后常規造影決定是否進一步支架內擴張，對狹窄殘留超過 20%給予支架內后擴張。⑦支架術后肝素自然中和，術后給予抗血小板治療。⑧支架置入或者球囊擴張可能導致斑塊脫落，對血管評估有不穩定斑塊或者重度狹窄者選擇使用保護裝置。

2 結果

27例患者狹窄血管都得到明顯改善，血管狹窄程度從術前平均 83%下降到術后 15%以下。16例狹窄較重者給予球囊預擴張。1例術中出現一過性失語，持續 2 min左右恢復正常，立刻造影未見大血管閉塞或者痙攣。5例于球囊擴張及支架術后心率、血壓下降，使用阿托品靜脈注射、多巴胺治療，10 min左右恢復;其中 1例血壓、心率持續下降，用藥 5 d后血壓、心率穩定。1例在拔出導管時出現一過性背部疼痛，造影未見動脈夾層，考慮導管頭端對血管內膜損傷所致。1例出現頭痛、嘔吐，TCD監測大腦中動脈血流速度較術前明顯加快，達 180 cm/s;立刻加快尼莫通的泵入速度，甘露醇 250 ml快速靜脈滴注，收縮壓迅速降至 100 mmHg 1 h后好轉，復查CT未見出血。3例在術后 4 h拔除導管鞘時出現迷走神經反射，對癥處理后緩解。23例術后短期隨訪(3～6個月)沒有 TIA或中風發作;有 1例支架內血管再狹窄，但不超過 50%，無癥狀，繼續強化降脂治療。

3 討論

3.1 嚴格掌握手術適應證 多數學者[6]認為應根據動脈狹窄段情況確定手術適應證，如狹窄程度、斑塊性質以及狹窄血管本身和狹窄血管周圍情況等。術前應對全腦血管進行詳盡分析，對腦組織供血及代償、狹窄是否與臨床癥狀有關等進行綜合評價。如頸內動脈遠端有嚴重狹窄或完全閉塞，而頸內動脈起始部有狹窄，此時頸內動脈起始部支架治療即毫無意義。患者無臨床癥狀或僅有較輕微臨床癥狀，此時治療則應極為謹慎，切勿因治療并發癥導致喪失代償，引起嚴重后果。又如顱內已有大面積梗死灶，出現嚴重臨床癥狀，此時治療可能對病情無補，如梗死時間短，支架置入后甚至有可能造成腦出血，加重病情。本文病例均為 TIA者，內科保守治療無效。治療僅僅選擇責任血管，對沒有癥狀、代償良好者不實施治療，嚴防過度治療。

3.2 術中術后注意事項 ①對于高度狹窄病變(＞90%)，支架術前必須預擴，使用小球囊、低氣壓，盡量使用保護裝置。②擴張前或支架釋放前如果患者心率低于 60次/min，必須預先靜脈給予阿托品 0.5 mg，以預防由于刺激頸動脈體引起迷走神經興奮性增加而導致的心率和血壓下降。③對于一側頸內動脈閉塞患者，擴張時有可能會出現突然短暫性腦缺血、缺氧，患者可能會出現煩躁、突然不適、黑矇等癥狀，此時一定要鎮靜，囑患者咳嗽或拍拍患者胸脯，癥狀一般會緩解。④最好在支架置入前或球囊擴張前給予小劑量尿激酶(約 20萬U)，以防止術中血栓栓塞性并發癥。⑤支架釋放后如果擴張不滿意，可以再擴張，但最好要有保護裝置，因為再擴張會導致斑塊脫落。⑥自膨式支架在釋放后 1個月之內會再擴張。⑦術后 3個月、以后每半年 B超檢查隨訪，發現再狹窄后行血管造影，可以及時處理。

3.3 預處理可能發生的并發癥 ①術中心率下降:甚為常見，如下降幅度不大，不必處理，一般幾分鐘后可自行緩解。當心率下降到 50次/min時，則應給予處理。本文 20例頸內動脈起始段病變者術前均給于 0.5 mg阿托品肌肉注射，支架打開時準備好阿托品，必要時及時處理。②防止術中栓子脫落:栓子脫落可發生在手術的各個階段，包括造影時運送導管和支架釋放后造影。擴張狹窄部位和釋放支架過程中的斑塊脫落是不可避免的，故應盡量使用保護裝置，尤其對高度狹窄的病例，保護裝置尤為重要。另外，為了有效地降低栓子的脫落，術前規范化給藥和規范化操作是十分重要的，包括肝素化的應用、導管不間斷沖水和排除空氣等。保護裝置的使用對防止脫落栓子栓塞安全有效。③預防出血性中風:出血性中風多見于術后 2～3 h，患者突然昏迷，預后很差。由于此類患者長期服用抗血小板藥物，術中又實行肝素化，一旦出血，出血量均較多，且不易止血。目前對此類出血性中風尚無預測標準，因此，對高度狹窄尤其是雙側狹窄或者一側閉塞、一側狹窄而代償不明顯的患者，應在球囊擴張時即控制血壓。

[1]Wholey MH，Wholey M，Mathias K，et al.Global experience in cervical carotid artery stent placement[J].Catheter Cardiovasc Interv，2000，50(7):160-167.

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[5]繆中榮，凌峰，李慎茂，等.支架輔助血管成形術在癥狀性顱內動脈狹窄的治療中的應用[J].中華醫學雜志，2002，82(10):657-658.

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