結(jié)腸鏡檢查對(duì)缺血性結(jié)腸炎的診斷價(jià)值

劉 俊，王若燕，季圣肪，李 峰

(上海東方醫(yī)院，上海 200120)

缺血性結(jié)腸炎是由于各種原因引起血液供應(yīng)不足或靜脈回流受阻所致相應(yīng)腸道發(fā)生急性或慢性腸壁缺血性損害[1]。本病以腹痛、便血為主要臨床表現(xiàn)，易與某些下消化道疾病混淆而漏診、誤診。2006年 9月 ～2010年 6月，我院結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)缺血性結(jié)腸炎 35例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期我院行結(jié)腸鏡檢查 11 700例，其中 35例診斷為缺血性結(jié)腸炎，并經(jīng)臨床及病理組織學(xué)檢查確診。其中男 5例、女 30例，年齡 33～88歲、平均 61.4歲，50歲以上 30例 (占85.7%)。臨床表現(xiàn)為便血 31例，腹痛 19例，腹瀉 12例，惡心、嘔吐 1例，發(fā)熱 2例。在發(fā)病 72 h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查，事先均取得患者知情同意并簽字，根據(jù)病變部位、范圍、分型等特點(diǎn)進(jìn)行治療，在 2周 ～2個(gè)月后復(fù)查結(jié)腸鏡，部分病例取病變黏膜活檢。

1.2 方法 ①腸道清潔準(zhǔn)備:檢查前一晚 19:00服6片果導(dǎo)，檢查當(dāng)日早晨 6:00服用硫酸鎂粉劑 50 g，然后飲水 1 000～2 000 ml，解便 4～5次后大便呈清澈淡黃色水樣即可行結(jié)腸鏡檢查。有 2例急診患者行溫鹽水低壓灌腸后行結(jié)腸鏡檢查。②結(jié)腸鏡檢查:應(yīng)用 Olympus CF-240及 CF-260型電子結(jié)腸鏡，檢查手法均為單人結(jié)腸鏡插入法，遵循工藤進(jìn)英教授“軸保持短縮法”進(jìn)行操作。35例中 33例檢查到回盲部，酌情在病變部位取 2～6塊活組織做病理檢查，無一例穿孔發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡表現(xiàn) ①一過型 33例(占 94%)，輕度缺血性腸炎表現(xiàn)為黏膜充血水腫、糜爛，黏膜下點(diǎn)狀出血，并可見潰瘍，潰瘍多為縱形條狀，沿結(jié)腸帶分布，病變處與正常黏膜界限清楚。②狹窄型 2例(占6%)，黏膜明顯充血水腫、潰瘍、糜爛出血，表面粗糙呈顆粒狀，可見假息肉樣改變及瘤樣改變，腸腔明顯狹窄，但病變腸段與正常黏膜界限清楚。35例患者中，除 2例狹窄型結(jié)腸鏡未能通過降結(jié)腸處的病變狹窄段外，其余 33例均到達(dá)回盲部。病變發(fā)生在降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸處 15例，降結(jié)腸 11例，從脾曲至乙狀結(jié)腸、直腸—乙狀結(jié)腸交界處受累 5例，同時(shí)累及橫結(jié)腸近脾曲及降結(jié)腸處 3例，乙狀結(jié)腸 1例，未見累及升結(jié)腸及直腸病例。病變范圍 5～50(20.2±12.7)cm。

2.2 病理組織學(xué)特點(diǎn) 病理學(xué)檢查顯示為非特異性改變，黏膜活組織檢查可見水腫、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)出血、局部上皮增生、纖維組織增生。

2.3 轉(zhuǎn)歸 全部病例臨床治愈，20例在行結(jié)腸鏡檢確診并經(jīng) 2周 ～2個(gè)月的治療后復(fù)查結(jié)腸鏡，其中 1例在病變部位仍有輕度糜爛;19例內(nèi)鏡下黏膜“正常”，但活檢病理仍有慢性器質(zhì)性病變。

3 討論

缺血性腸病多見于老年人，本研究顯示老年女性發(fā)病率高于老年男性，動(dòng)脈硬化是本病的常見原因。糖尿病、結(jié)締組織病累及腸系膜血管和(或)腸壁小血管、各種原因?qū)е碌难萘肯陆怠⑿菘恕⒀墀d攣及腸腔內(nèi)壓力增高均可導(dǎo)致缺血性腸病的發(fā)生[2，3]。有資料顯示，口服避孕藥可引起年輕婦女發(fā)生缺血性結(jié)腸炎，與服藥后患者血液處于高凝狀態(tài)、易形成血栓有關(guān)。一般病情均較輕，停藥后可恢復(fù)[4]。

該病是由于各種原因引起的急性或慢性血流灌注不良所致的腸壁缺血性病變。常見病因?yàn)楣?yīng)腸道血液的腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈及其分支發(fā)生栓塞、血栓形成，少部分因?yàn)槟c系膜靜脈血栓形成或非閉塞性腸系膜缺血。發(fā)病部位以腸系膜下動(dòng)脈供血的左半結(jié)腸最多見，常見累及降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，其次為結(jié)腸脾曲和左側(cè)橫結(jié)腸，腸系膜上動(dòng)脈供血的升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲少見。直腸由腸系膜下動(dòng)脈及直腸動(dòng)脈雙重供血，所以較少發(fā)生缺血性梗死[5，6]。總結(jié)其鏡下表現(xiàn)特征:病變黏膜與正常黏膜界線清晰，活檢后黏膜出血少，縱形潰瘍沿結(jié)腸帶分布。另外，一旦缺血改善，其癥狀消失快，其病變黏膜恢復(fù)也快，如果在發(fā)病 48 h內(nèi)即行內(nèi)鏡檢查，更有利于鑒別診斷。

黏膜活檢病理檢查可見黏膜內(nèi)間質(zhì)充血水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，而微血管閉塞、大量纖維素血栓及含鐵血黃素沉著等特征性的改變出現(xiàn)在黏膜下層;一般因取材表淺，其陽性率較低[7，8]，故往往對(duì)診斷幫助不大，但有助于與其他腸病鑒別。

關(guān)于缺血性結(jié)腸炎的發(fā)病率，各家報(bào)道不一，近年來有增多趨勢(shì)，可能與心血管疾病發(fā)病率增加和人口的老齡化、發(fā)病早期即行結(jié)腸鏡檢有關(guān)。因缺血性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而癥狀、體征及病變黏膜變化較快，故早期內(nèi)鏡檢查有助于確診。

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