主動脈夾層 3例報告

張 磊，劉焜煜，祝文杰

(山東省警官總醫院，濟南 250002)

主動脈夾層的典型臨床表現是劇烈持續性胸痛，但有些患者此表現不典型，臨床易漏診或誤診。2009年 1月～2010年 12月，本院接診主動脈夾層患者 3例。現結合患者臨床特點并復習相關文獻就主動脈夾層的診治體會報告如下。

例 1:男、56歲，因胸悶憋喘 1個月就診。患者無胸痛，既往體健。查體:血壓 145/90 mmHg。口唇紫紺，雙肺散布濕性羅音，以肺底尤著。心率 96次/min，律齊，各瓣膜區未及病理性雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖示冠脈供血不足，初診慢性心衰。心血管彩色多普勒超聲檢查示主動脈夾層，DebakeyⅠ型。經控制血壓、心率及利尿等治療，癥狀緩解;治療 1個月后出院。

例 2:女、42歲，因持續腹痛伴腹瀉 1 h就診。患者既往體健。查體:血壓 135/85 mmHg。痛苦貌，心肺聽診未見異常。腹部觸軟，臍上輕壓痛，無反跳痛。血常規白細胞 9.8×109/L、中性粒細胞 85%。心電圖檢查正常。初診腸炎，給予補液及抗生素治療，效果不佳。腹痛持續。腹部超聲檢查提示腹主動脈夾層，給予鎮痛、控制血壓、減低心室收縮壓等治療后轉往上級醫院。

例 3:男、63歲，以突發左背部疼痛 1 h就診。呼吸時尤明顯，無咳嗽，咯血。既往有高血壓病史。查體:血壓 180/100mmHg。痛苦貌，雙肺呼吸音清，左肺底叩濁。心率 106次/min，律齊，心界向左下擴大，未及病理性雜音。心電圖示左室面高電壓，供血不足，排除心肌梗死。胸片示左側胸腔積液，上縱隔增寬，初診以胸膜炎收入院。心血管彩色多普勒超聲檢查示胸主動脈夾層，DebakeyⅢ型。經鎮痛、降壓等治療，病情穩定。

討論:主動脈夾層的臨床癥狀、體征復雜多樣，主要取決于病變剝離部位、組織供血障礙的范圍。70%～90%的患者首發癥狀為突然發生的、持續性、進行性加重的劇烈疼痛，疼痛部位在胸骨后、頸胸部肩胛間、下背部、腹部等，呈撕裂樣或刀割樣疼痛;患者往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油無效，不為嗎啡緩解。查體常發現高血壓，但部分患者也可有低血壓。雖有休克表現，如面色蒼白、出汗、煩躁、四肢末端濕冷等，但休克表現與血壓下降不一定平行。如夾層累及鎖骨下動脈可出現一側上肢無脈或脈弱，累及髂總動脈時，可出現患側肢體低血壓和下肢缺血。如主動脈弓部受壓可表現為頭暈、暈厥、吞咽困難、霍納綜合征。夾層擴展到冠狀動脈，致使冠脈供血不足，可致心肌缺血和梗死。頭臂動脈受累可導致中風和昏迷。夾層剝離延及腹主動脈，累及一側或兩側腎動脈，可出現血尿、無尿甚至急性腎功能不全。如累及胃及腹腔動脈可出現惡心、嘔吐。腸麻痹等急腹癥表現。夾層血腫壓迫腸系膜動脈引起缺血或明顯梗死，亦可導致腹痛。有的主動脈夾層血腫向外膜破裂可引起心包積血、心臟填塞、左側血胸及縱隔血腫等。如果夾層發生影響主動脈環，可引起主動脈瓣的相對關閉不全，聽診可聞及主動脈瓣區收縮期及舒張期雜音;遠端夾層可在腹部及背部聽到收縮期雜音。臨床就診的中老年高血壓患者主訴突發持續性劇烈胸腹疼痛，伴新出現的主動脈關閉不全體征或腹部異常波動性包塊和血管雜音，均要考慮主動脈夾層的可能。本病胸痛程度與心電圖表現不符，癥狀嚴重程度與體征不符，休克表現與實測血壓不符，綜合病情應盡早進行相關影像學檢查以確診或排除。

主動脈夾層X線正、側位胸部平片可見上縱隔影增寬，主動脈局部或廣泛性膨隆，如能觀察到主動脈內膜的鈣化影與主動脈外緣的距離增寬，則提示有夾層動脈瘤的可能。主動脈鄰近的器官，如氣管、食管或腹部臟器受膨隆的主動脈推壓可發生移位。20%～25%的夾層可破入左側胸腔，表現為迅速增加的胸腔積液。心血管造影顯示在主動脈影膨隆部分，注射造影劑后顯示主動脈腔變窄，主動脈壁增厚。造影劑可通過主動脈壁上的裂口進入動脈夾層，使真假腔顯示為 2條平行的致密管道影，其中有一細的透亮線影分隔。若夾層動脈瘤假腔內有血栓，則不能或不完全為造影劑所充盈。超聲檢查可顯示主動脈內的雙腔改變。經食道超聲可明顯展示主動脈壁雙重回聲。CT增強后可顯示真假兩腔，其各自的密度與血流速度、有無血栓形成有關。MRI直接征象是顯示主動脈內的內膜瓣和真假雙主動脈腔;間接征象是主動脈腔受壓失去正常形態，如假腔內為血栓所充填，可表現為動脈壁局部增厚。夾層動脈瘤直接破入肺或胸腔，MRI掃描時可見到夾層動脈瘤旁的肺組織內出現成片的高信號影。

主動脈夾層的治療分為藥物治療和手術治療。一旦疑為主脈夾層動脈瘤，就立即給予處理，其目的是為了防止夾層血腫擴展。因為夾層血腫不斷擴展，可使重要臟器受壓，造成臟器缺血與功能障礙，血腫向外破裂等。藥物治療可降低收縮壓和心肌收縮力，以減少對主動脈的激惹作用。主要包括:杜冷丁或嗎啡靜脈注射止痛，硝普鈉靜脈滴注降壓，盡快將收縮壓維持在 100～120mmHg水平。另外，還可給予 β受體阻滯劑，如美托洛爾、拉貝洛爾，以減輕心肌收縮力和減慢心率。無論非手術治療或手術治療，搶救成功后仍應繼續服用降壓藥物和減弱心肌收縮力的藥物，以防復發。一般認為，Ⅰ型、Ⅱ型和有并發癥的Ⅲ型患者手術療效較藥物療效為佳，Ⅲ型無并發癥者手術療效與藥物療效相似。有報道經微創手術，應用圓柱形球囊封閉急性夾層入口，阻止夾層剝離延伸，待血腫機化后取出，取得良好療效。