重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因分析(附48例報(bào)告)

張永發(fā)

(云南省第一人民醫(yī)院，昆明 650032)

急性腦膨出是重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)中較常發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦發(fā)生急性腦膨出，可導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步缺血缺氧，預(yù)后兇險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道［1，2］，該并發(fā)癥是重型顱腦損傷患者術(shù)后早期死亡的常見(jiàn)原因之一。2008年1月～2011年7月，我院共治療重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者48例，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，探討其發(fā)生原因。

1 資料分析

本組48例中，男33例，女15例;年齡13～69(42.1±3.9)歲;致傷原因:車禍傷30例，墜落傷 7例，打擊傷3例，跌傷8例。受傷至入院時(shí)間30 min～39 h。GCS 3～5分者20例，6～8分者28例;深昏迷26例，中度昏迷14例，淺昏迷8例;單側(cè)瞳孔散大17例，雙側(cè)瞳孔散大19例，瞳孔無(wú)變化12例。48例均行頭顱CT檢查，均有中線移位和顱內(nèi)血腫，其中血腫出現(xiàn)在損傷對(duì)沖部位41例，損傷部位12例，雙側(cè)均發(fā)生血腫者5例。硬膜下血腫15例，腦內(nèi)血腫4例，單純巨大硬膜外血腫19例，顱內(nèi)多發(fā)血腫6例，混合性血腫4例。血腫量較少而中線移位＞1 cm者28例，第3腦室受壓消失8例，環(huán)池、基底池和四疊體池受壓10例、消失2例。合并四肢多發(fā)性骨折14例、骨盆骨折9例、張力性氣胸10例、腹內(nèi)臟器損傷5例、創(chuàng)傷性休克8例。

48例均采取顱內(nèi)血腫清除+大骨瓣減壓術(shù)治療。術(shù)中均發(fā)生腦組織迅速膨出，腦張力高，腦搏動(dòng)消失，腦組織膨出最高者約4 cm。48例中，遲發(fā)性血腫28例，其中對(duì)側(cè)硬膜下血腫6例，對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫3例，對(duì)側(cè)硬膜外血腫11例，同側(cè)腦內(nèi)血腫8例;腦疝晚期4例;急性彌漫性腦腫脹7例;創(chuàng)傷后心跳停止、窒息及創(chuàng)傷性休克者4例，廣泛性腦挫裂傷5例。

所有患者手術(shù)時(shí)，均請(qǐng)麻醉醫(yī)師給予過(guò)度換氣，同時(shí)控制血壓，徹底清除血腫和失活腦組織。對(duì)術(shù)中清除挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫后出現(xiàn)的急性腦膨出(本組12例)，在條件許可的情況下迅速關(guān)顱，立即行CT復(fù)查，明確血腫部位，清除血腫(本組7例);否則，先探查同側(cè)有無(wú)遲發(fā)性血腫，徹底清除血腫，如同側(cè)腦內(nèi)無(wú)血腫或血腫清除后腦膨出仍不能消除者，則探查對(duì)側(cè)，切忌強(qiáng)行關(guān)顱。對(duì)雙側(cè)開(kāi)顱減壓后，腦膨出仍不能消除、關(guān)顱困難者，采用過(guò)度換氣、脫水及控制性降壓等治療，無(wú)效時(shí)切除額極及顳極部分腦組織(本組2例)。術(shù)中注意保護(hù)重要的回流靜脈。

術(shù)后6個(gè)月采用GOS評(píng)價(jià)預(yù)后［3］。48例中，術(shù)后并發(fā)肺部感染14例、顱內(nèi)感染4例、多器官功能衰竭3例。9例行二次開(kāi)顱手術(shù)。根據(jù)GOS，術(shù)后6個(gè)月本組良好9例，中殘2例，重殘5例、植物生存7例，死亡25例。主要死亡原因?yàn)樵l(fā)性腦損傷(14例)、呼吸道梗阻窒息(4例)、再出血和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(7例)。

2 討論

急性腦膨出是重型顱腦損傷術(shù)中較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前正確、及時(shí)判斷其危險(xiǎn)因素，并予以有效處理，是其防治的關(guān)鍵。

2.1 重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出的發(fā)生原因 通過(guò)本組資料分析筆者發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的因素有術(shù)中遲發(fā)性血腫形成、急性外傷性彌漫性腦腫脹、腦疝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(＞4 h)、廣泛性腦挫裂傷等。①遲發(fā)性血腫(本組28例，58.33%)，其發(fā)生機(jī)制與顱內(nèi)壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)。重型顱腦損傷時(shí)，腦內(nèi)挫傷的小血管及橋靜脈亦易損傷，受沖擊部位的骨折板障血管及破損的硬膜動(dòng)脈極易出血，但因血腫和腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的壓迫，未形成或僅形成少量血腫，手術(shù)去除骨瓣、硬膜剪開(kāi)、血腫清除或使用脫水劑后，顱內(nèi)壓降低，使原已破損的血管或板障迅速出血，喪失自主調(diào)節(jié)功能的小血管也因血管內(nèi)外壓力差增高破裂出血，發(fā)生術(shù)中急性腦膨出［5］。②急性彌漫性腦腫脹(本組12例，25.0%)，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為外傷使中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、橋腦藍(lán)斑、丘腦和下丘腦等血管運(yùn)動(dòng)中樞損害，導(dǎo)致腦血管運(yùn)動(dòng)功能麻痹失調(diào)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，引起急性腦血管擴(kuò)張，使顱內(nèi)壓增高。硬腦膜剪開(kāi)清除血腫后，顱內(nèi)壓突然降低，使腦血管在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)張，腦血流量和血容量迅速增加，引起急性彌漫性腦腫脹［6］，導(dǎo)致急性腦膨出的發(fā)生。此類患者預(yù)后差，病死率極高。本組12例急性彌漫性腦腫脹者，死亡7例。③長(zhǎng)時(shí)間腦疝(本組 3例，6.25%)、低血壓(本組 1例，2.08%)、低氧血癥(本組 1 例，2.08%)也可誘發(fā)術(shù)中腦膨出。這是由于腦疝時(shí)間長(zhǎng)壓迫小腦幕裂孔附近的基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈等，造成腦組織回流受限，導(dǎo)致術(shù)中腦膨出的發(fā)生;低血壓、低氧血癥致腦組織缺血、缺氧常導(dǎo)致大片或廣泛腦組織低密度水腫，誘發(fā)術(shù)中出現(xiàn)腦膨出［7］。

2.2 重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出的防治措施 總結(jié)本組48例的治療經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為，重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出的防治措施如下:①術(shù)前:a.保持呼吸道通暢，及時(shí)給氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi);b.適當(dāng)給予止血藥、甘露醇，減少顱內(nèi)出血、降低顱內(nèi)壓，盡可能恢復(fù)血管中樞的自主調(diào)節(jié)功能，避免因倉(cāng)促手術(shù)導(dǎo)致的惡性腦膨出的發(fā)生［8］。②術(shù)中:a.大骨瓣減壓術(shù)選擇的骨瓣要足夠大(一般應(yīng)＞8 cm×8 cm)，以免手術(shù)操作者術(shù)中被動(dòng)，盡可能包括CT檢查所顯示的腦挫裂傷灶范圍，達(dá)到快速降低顱內(nèi)壓的目的;b.在剪開(kāi)硬腦膜時(shí)，應(yīng)先剪開(kāi)一小口(2 cm)，再放射狀切開(kāi)硬腦膜，緩慢釋放腦脊液，迅速清除碎裂腦組織和血腫，降低顱內(nèi)壓;c.清除血腫時(shí)，首個(gè)鉆孔即選擇血腫最厚的部位，對(duì)于腦內(nèi)深部血腫應(yīng)定位準(zhǔn)確，減少對(duì)腦深部結(jié)構(gòu)的干擾。③術(shù)后:重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出的病情危重，預(yù)后兇險(xiǎn)，術(shù)后處理非常重要。應(yīng)常規(guī)神經(jīng)外科ICU監(jiān)護(hù)治療，同時(shí)保持呼吸道通暢;創(chuàng)傷性大面積腦梗死后，應(yīng)積極行降低顱內(nèi)壓和改善微循環(huán)的治療，提高局部腦血流量;積極防治并發(fā)癥，降低病死率。

［1］王召忠，張宜波.急性重型顱腦損傷死亡原因分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(1):73-74.

［2］楊磊，黃斌.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出28例的治療體會(huì)［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(1):89-90.

［3］李慶堂，王鳳永，吳環(huán)立，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出72例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(1):93.

［4］黃樹(shù)文.重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)中腦膨出原因及防治措施［J］.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，37(1):55-57.

［5］戴榮權(quán)，姜新建，任祖東.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出23例的治療分析［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2007，4(3):108-110.

［6］張豐進(jìn)，譚天林，羅力.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出38例臨床分析［J］.西南軍醫(yī)，2010，12(3):438-440.

［7］陸業(yè)平，郭一新.重型顱腦手術(shù)中急性腦膨出的原因及處理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(1):39-42.

［8］劉澤洪，林俊杰.重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中急性腦膨出防治策略［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2007，12(4):341-342.