前路和后路手術治療胸腰椎爆裂骨折的對比研究

(河北大學附屬醫院，河北保定071000)

脊柱骨折最常發生在胸腰段，而胸腰椎爆裂骨折是胸腰椎骨折中最常見的類型，占脊柱骨折的10%～20%［1］，占胸腰椎骨折的50%以上，常導致神經損傷和脊柱后凸畸形。盡管有研究報道包括保守治療在內的胸腰椎爆裂骨折的減壓和脊椎復位方法取得較好的療效，但目前其最佳治療方法尚有爭議［2］。本研究回顧性分析行前路或后路手術的100例胸腰椎爆裂骨折患者的臨床療效，探討治療胸腰椎爆裂骨折更好的手術方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2009年3月～2010年8月收治的100例胸腰椎爆裂骨折患者，其中男79例、女21例，年齡15～62(33.7±6.3)歲。致傷原因:車禍傷62例，高處墜落傷27例，重物砸傷7例，其他4例。骨折節段:T119例，T1222例，L137例，L220例，L312例。Denis分型［3］:A 型10例，B型46例，C型23例，D型12例，E型9例。100例患者中，44例經前路手術治療(前路組)，56例經后路手術治療(后路組)。兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨折節段及Denis分型等方面均無統計學差異。

1.2 前路手術方法 患者取右側臥位，行氣管內插管全麻后，經胸腹聯合切口切除病變的椎體及上下椎間盤，進行脊髓減壓至可見對側椎弓根。采用Profile前路腰椎固定系統，在患椎上下椎體置入螺釘，用撐開器復位糾正后凸成角畸形后，以自體髂骨進行椎間置骨，最后放置并鎖定鋼板。術畢放置負壓引流管。

1.3 后路手術方法 患者取俯臥位，行氣管內插管全麻后，墊高胸部和髂骨以懸空腹部。以患椎為中心作后正中切口，置入椎弓根釘后，在C形臂X線機下調整縱向連續裝置以產生牽引和生理前凸，至恢復椎體高度，取髂骨行后外側置骨融合術。術畢放置負壓引流管。

1.4 觀察指標 2組術后隨訪6個月～2 a、平均1.6 a。2組手術前后Frankel分級［4］，并經影像學檢查評價術后脊柱后凸畸形角度(Cobb角)恢復情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS12.0軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法分析。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 手術時間、出血及術后并發癥情況 前路組和后路組手術時間分別為(215.7±20.8)、(156.4±13.9)min，P＜0.05;術中出血量分別為(1 225.0±41.2)、(710.5±33.0)ml，P＜0.01;前路組發生腦脊液漏2例(4.55%)，后路組出現椎弓根釘經上緣切出3例(5.36%)，P ＞0.05。

2.2 Frankel分級情況 前路組術前A級10例、B級13例、C級13例、D級5例、E級3例，術后分別為1、7、10、11、15 例;后路組術前分別為12、17、16、10、1 例，術后分別為0、11、13、15、17例。前路組中有1例術前為Frankel A級患者術后神經功能無顯著改善，2組其他患者術后Frankel分級改善至少1個等級，神經功能改善明顯。前路組Frankel分級平均改善(2.1±0.3)個等級，后路組平均改善(1.8±0.4)個等級，P＞0.05。

2.3 Cobb角矯正情況比較 前路組手術前后后凸Cobb角分別為32.9°±4.3°、8.5°±1.1°，P＜0.01;后路組手術前后分別為33.2°±3.7°、6.4°±0.8°，P＜0.01。后路組術后改善較前路組更明顯(P＜0.05)。隨訪結束時，前路組Cobb角矯正度丟失2.7°±0.2°，后路組丟失6.9°±0.4°，P＜0.05。

3 討論

胸腰椎爆裂骨折多因暴力所致，多見于青壯年，男性居多，常損害脊柱的穩定性，且可損傷神經。大多數學者認為對伴有神經損傷的胸腰椎爆裂骨折均應行手術治療［5］，其目的是解除脊髓壓迫，最大程度地恢復脊柱的穩定性和神經功能，然而對入路的選擇臨床上尚存在爭議［6］。

后路手術因其操作相對簡單，手術時間短，創傷小，出血少，一直是胸腰椎爆裂骨折的主要入路。前路手術操作相對復雜，技術要求高，手術時間長，創傷大，出血多，在胸腰椎爆裂骨折的臨床應用中受到一定的限制。但后路手術存在減壓不徹底、支撐作用不好及遠期Cobb角矯正度丟失多的缺點，本研究中后路組3例發生椎弓根釘經上緣切出，術后即刻后凸Cobb角改善較前路組明顯，與Hitchon等［7］的研究結果基本一致，但隨訪結束時發現其Cobb角矯正度丟失顯著大于前路組。可見，雖然前路手術具有上述缺點，但其減壓徹底，可有效矯正后凸畸形，且遠期Cobb角矯正度丟失小。本研究對比2組患者手術前后Frankel分級情況發現，2組在改善術后神經功能方面具有相同的療效，術后神經功能都至少改善1級，且2種入路在術后并發癥發生率方面也無明顯差異。

綜上所述，對于胸腰椎爆裂骨折，前路和后路手術均能獲得相似的術后神經功能恢復，前路手術遠期Cobb角矯正度丟失較后路手術少，但前路手術操作復雜，手術時間長，出血多，臨床上應結合患者的損傷情況及術者對入路的熟練程度和操作經驗合理選擇手術方法。

［1］Defino HL，Canto FR.Low thoracic and lumbar burst fractures:radiographic and functional outcomes ［J］.Eur Spine J，2007，16(11):1934-1943.

［2］Verlaan JJ，Diekerhof CH，Buskens E，et al.Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine:a systematic review of the literature on techniques，complications，and outcome［J］.Spine，2004，29(7):803-814.

［3］陳應超，李健.胸腰椎爆裂骨折的治療和展望［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(2):132-136.

［4］饒書誠.脊柱外科學［M］.北京:人民衛生出版社，1993:162-163.

［5］宋躍明，劉立岷，龔全，等.前路減壓固定植骨融合治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷［J］.中華創傷雜志，2006，22(1):20-23.

［6］夏群，徐寶山，張繼東，等.胸腰椎爆裂骨折手術入路的選擇［J］.中華骨科雜志，2004，24(12):722.

［7］Hitchon PW，Torner J，Eichholz KM，et al.Comparison of anterolateral and posterior approaches in the management of thoracolumbar fractures［J］.J Neurosurg Spine，2006，5(2):117-125.