腹腔鏡子宮肌瘤剔除術聯合子宮動脈阻斷術患者圍手術期護理

孫紅梅,朱春云

(江蘇省蘇北人民醫院婦產科,江蘇揚州,225001)

子宮肌瘤是婦女最常見的生殖器官良性腫瘤,多發生于生育期婦女,主要表現為月經過多,部分患者導致貧血。近年來,隨著越來越多的婦女更加重視子宮的生理功能及身體的完整性,加上腹腔鏡的廣泛應用,使很多子宮肌瘤剔除術能夠在腹腔鏡下完成。本院2004年4月至2010年1月開展腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術聯合子宮動脈阻斷術,現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例患者,年齡29～54歲。所有患者均有生育史,8例有自然流產史。主要表現為月經改變(經血增多、經期延長、月經周期縮短)64例,貧血32例,疼痛(痛經、腰背墜痛)46例,壓迫癥狀(尿頻、尿急、便秘)27例,陰道分泌物增多72例。86例中單發74例,多發12例,均經B超檢查。

1.2 手術過程

患者經氣管插管靜脈復合麻醉,取膀胱截石位。術前宮腔內放置舉宮器,于臍下作一1 cm縱切口,氣腹針穿刺入腹腔,充入CO2氣體,維持氣腹壓力在14mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。10mmT rocar穿刺成功后 ,置入0°腹腔鏡。在雙側骼前上棘內側約3 cm處各穿刺5 mm Trocar為操作孔。先探查盆腔臟器有無粘連,再探查子宮肌瘤數量及大小。改為頭低足高位,助手用舉宮器將子宮向前向上舉起。于子宮峽部稍上方剪開闊韌帶后葉腹膜,分離暴露雙側子宮動脈。鏡下見子宮動脈迂曲、有搏動。緊靠子宮,以雙極電凝鉗電凝子宮動脈,阻斷子宮的血供。鏡下見宮體顏色變為紫紅色。單極電凝鉤沿肌瘤表面最突出部位的長軸切開子宮漿肌層,直達肌瘤表面。用大抓鉗鉗夾肌瘤并向外牽拉,助手協助緊貼子宮肌瘤用單極電凝鉤切斷肌瘤假包膜的結締組織,切除肌瘤。創面用1.0可吸收線8字間斷縫合。創面張力較大時體外打結,再腔內打結,閉合創面。切下的肌瘤用電動子宮旋切器旋切成小塊取出。穿刺孔留置直徑5 mm的橡皮引流管,術后第1天拔出。

2 結 果

術后隨防1～18個月,與術前相比,86例癥狀明顯改善,月經量均減少或恢復正常。B超復查顯示3例復發,其余無復發跡象。其中20例隨訪至18個月,B超檢查未見肌瘤復發,臨床癥狀亦無復發。16例未孕者有7例懷孕生子。所有患者圍手術期無1例發生護理并發癥。

3 護 理

3.1 術前準備

充分的術前準備是手術成功的保證,腸道準備尤為重要。術前1 d進行穿刺部位皮膚的清潔處理,尤其要注意臍孔衛生清潔,做好藥敏試驗,遵醫囑給予抗生素治療。術前12 h禁食,6 h禁水,術前1 d流質飲食,術前晚清潔灌腸,陰道沖洗,術晨灌腸,陰道沖洗。測量血壓,并注意檢查穿刺部位遠端動脈搏動情況,以便術中、術后對照。術前30 min排空膀胱,肌注安定10 mg。手術室護士須熟練掌握腹腔鏡的器械準備,術前務必仔細檢查各儀器運轉是否正常,因器械種類比較多,遺漏就可能影響手術的進程;還要了解相關的解剖、術式等方面知識,根據術式的特殊要求進行手術配合,以縮短手術時間。

3.2 心理護理

面對手術,大多患者都容易產生恐懼心理,因此心理護理尤為重要。術前告訴患者人體相關生理解剖結構,手術不會導致正常子宮組織的梗死,對卵巢功能亦沒有影響,不但能保留患者的生育能力,且具有肌瘤復發率較低的優點。客觀地告知可能會出現的并發癥,讓患者取消恐懼,平靜地配合治療[1-2]。同時積極要求家屬對患者予以心理安慰,使其感覺到心靈的溫暖。

3.3 術后一般護理

患者絕對臥床24 h,常規術后8 h內每隔1 h觀察穿刺部位有無出血及滲血,并保持敷料清潔干燥。按醫囑術后吸氧6 h,氧流量2～3 L/min,心電監護6 h,術后6 h內每30 min測血壓、脈搏、呼吸1次,測量體溫4次/d,注意觀察患者面色及精神狀況直至病情穩定。早期發現內出血、休克。妥善固定引流管,防止堵塞、滑脫、扭曲、受壓,保持管道通暢,密切觀察引流液的性質及量,48 h內予以拔除。本組術后有52例留腹腔引流管,術后第1天平均引流量為50 mL,第2天平均引流量為10 mL,根據引流管的引流量決定引流管的拔出時間。置導尿管者,注意保持會陰部清潔,做會陰護理2次/d,注意觀察患者是否有泌尿系感染,于置管后24 h拔出。

3.4 術后并發癥的護理

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術聯合子宮動脈阻斷術是近年來出現的一種較為先進的治療方法,具有微創、安全、有效的特點[3-4],但由于子宮生理解剖結構的特殊及醫生的熟練程度不同,亦會出現一些不良反應,需要在術后加強相關護理,避免一些不良后果的發生。

出血的觀察:由于在腔鏡下手術剔除子宮肌瘤,術中止血較開腹手術困難,因此術后觀察出血量顯得尤為重要。首先要注意觀察穿刺孔有無出血,敷料是否干燥,要及時更換滲出的敷料。本組有2例患者術后出現少量出血,予以局部壓迫后好轉。其次要注意陰道的流血量,一般情況下陰道有少許淡紅色血,呈點滴狀,2～3 d可自行好轉,如流出血液量大于一般月經量要考慮內出血可能,需向醫生及時匯報。此外需注意觀察患者生命體征是否平穩,特別是心率及血壓是否平穩。

輸尿管損傷的護理:輸尿管的解剖位置決定了其手術時易被損傷,子宮肌瘤患者常有子宮旁組織增厚,宮骶韌帶增粗,使手術視野受限,此外髂內動脈分支多,造成子宮動脈的辨認困難。因此手術過程中要注意正確分離盆腔粘連,充分暴露手術視野,準確辨認輸尿管。黃蕾等[5]認為,雙極電凝器電凝阻斷子宮動脈時,由于電凝時鄰近組織有明顯的熱傳導,子宮下方水平處輸尿管最易損傷。輸尿管損傷后,主要癥狀包括腹痛、腹脹、引流增多、腰疼、惡心嘔吐、尿量減少、陰道流水、尿頻及尿失禁、腹部皮下水腫、發熱,嚴重者出現急性腎功能不全、腹膜炎、腹腔膿腫[6]。術后護理時需及時觀察患者小便量、顏色及有無下腹痛和低熱,以便早期發現問題。

疼痛護理:本院采用0～10級數字式疼痛評估工具。評估標準:0級為無痛;1～4級為輕度疼痛,可以耐受;5～6級為中度疼痛,難以忍受;7～9級為嚴重疼痛,妨礙正常生活;10級為劇烈疼痛,無法控制[7]。輕度疼痛一般可以忍受,不需藥物治療。中度疼痛給維康利口服,效果欠佳或重度疼痛改度冷丁肌注。其它如熱水敷、紅外線照射,以及讓患者聽聽音樂,談些開心的事讓患者轉移注意力,取舒適的體位,對疼痛有較好的緩解作用。術后早期解決便秘可緩解疼痛程度和縮短疼痛時間。本組86例中輕度疼痛55例,中度疼痛23例,重度疼痛8例。采取相應止痛措施后,疼痛多在第2天緩解,3 d后基本消失。子宮動脈阻斷后,局部和周圍組織缺血可引起非細菌性炎癥反應,表現為下腹痛、低熱或陰道出血等,應認真與輸尿管損傷鑒別[8]。

宮腔感染的預防護理:宮內感染是嚴重的并發癥,為預防宮腔感染要求患者術前就開始準備,手術定在月經干凈后1周左右,術前用聚維酮碘擦洗陰道,術中使用抗生素,術后使用抗生素3～5 d。術后部分患者陰道會有少量淡紅色液體或黃色分泌物流出,囑患者保持會陰清潔。患者術后大多會出現一定程度的低熱,但對于術后前3 d體溫≥38.5℃或術后3 d仍發熱者要積極查找原因。本組共有6例術后出現不同程度的發熱,體溫波動在37.5～38.7℃之間。經指導患者多飲水,及時擦干汗液,更換潮濕衣物,保持身體舒適,適當增加補液量,患者體溫多在1～5 d能降至正常范圍,未有明顯宮腔感染的發生。

腹脹的護理:腹脹是腹腔鏡術后最常見的并發癥。術后第1、2天患者常主訴腹脹、兩側肩部及肩胛部疼痛,這是由于腹腔鏡術中注入的二氧化碳氣體游離至該處所致,需慢慢吸收,不需要處理,可取頭低位或每日吸氧30 min直至癥狀消失。護士需向患者做好解釋工作,指導患者勿緊張,床上多翻身,床下適當走動,促進腸蠕動,減輕腹脹癥狀。

3.5 出院指導

交代患者出院后注意個人衛生,忌盆浴。由于子宮動脈阻斷后減少了子宮的血流,理論上有影響胚胎著床及生長的可能,但因子宮動脈阻斷后仍有來自陰道動脈、卵巢動脈的分支及盆腔小血管的側支循環建立,足以使子宮得到足夠的血液供應,使得育齡婦女仍有受孕的機會[9-10],但術后短期內又不宜懷孕,所以要求患者術后3個月禁止性生活,1年內避孕,減少由此帶來的并發癥。此外還要求患者術后避免劇烈活動,囑患者遵醫囑繼續服用抗生素氟哌酸,預防泌尿生殖系感染。

[1] 楊意念,錢華英,解曙柳,等.子宮肌瘤介入治療的臨床護理體會[J].實用臨床醫藥雜志:護理版,2008,4(6):19.

[2] 顏惠琴.腹腔鏡子宮肌瘤剝除術150例護理體會[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(16):83.

[3] 何玉玫,楊艷明.腹腔鏡子宮動脈阻斷后子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤36例臨床分析[J].中國社區醫師:醫學專業,2011,13(2):44.

[4] 尹香花,顧 揚,宋晶哲,等.腹腔鏡下子宮動脈阻斷聯合肌瘤剔除術治療子宮肌瘤的臨床效果觀察[J].中國內鏡雜志,2010,3:317.

[5] 黃 蕾,姚煥玲,黃如亮.腹腔鏡子宮動脈阻斷加肌瘤剔除術治療子宮肌瘤療效分析[J].醫學臨床研究,2006,23(2):257.

[6] 郭昭輝,張英杰.醫源性輸尿管損傷16例臨床分析[J].新鄉醫學院學報,2008,25(6):630.

[7] 王黎江.癌癥疼痛的評估及護理[J].中華護理雜志,2000,35(8):48.

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[9] 梁志清,徐惠成,李玉艷,等.腹腔鏡子宮動脈阻斷和肌瘤挖除治療子宮肌瘤的效果[J].第三軍醫大學學報,2001,12:1469.

[10] 楊偉紅,程忠平,戴虹,等.腹腔鏡下子宮動脈阻斷聯合優勢肌瘤剔除治療多發性子宮肌瘤98例[J].中國微創外科雜志,2009,9(10):884.