PPH治療混合痔的圍手術期的護理

陸 雯,杜 媛

(1.南京中醫藥大學護理學院,江蘇南京,210046;2.江蘇省南京市中醫院肛腸中心,江蘇南京,210001)

混合痔是肛腸外科較常見的多發病之一,長期以來,傳統中西醫治療混合痔一般采用口服藥物、硬化劑注射、套扎及外剝內扎術等方法[1-4]。傳統方法在治療中雖然有一定的療效,但存在諸多缺點,而且很難達到根治。術后患者肛門疼痛時間較長,創面愈合慢,大便失禁及肛門狹窄等并發癥較多,復發率也較高。痔上黏膜環切術(PPH)是用一種稱為“PPH吻合器”的特殊器械在保留肛墊的基礎上,于齒狀線以上,將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環形切除[5-7]。PPH術具有術后疼痛感小,能最大程度保留肛門的正常功能,創傷小,恢復快等優點。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年6月～2010年6月,南京市中醫院肛腸中心共收住混合痔患者 1 250例,其中采取PPH術治療的患者250例。

1.2 手術方法

患者取側臥位,在腰麻下進行手術。首先用圓形肛管擴張器擴肛,在距齒狀線3～5 cm處做2～3個直腸粘膜下荷包縫合。旋開PPH吻合器至最大位置,并使其釘砧頭深入到荷包線上端,然后將荷包線打結;在適度牽拉荷包線的同時逐漸收緊吻合器,將脫垂的粘膜層置入吻合器頭部空腔中;擊發吻合器,切除空腔中的脫垂直腸下端粘膜,同時釋放鈦釘對切除部位的粘膜進行吻合。手術過程約需30～45 min。

1.3 結果

對250例PPH術后患者進行研究,成功245例,失敗5例,術后1年復發17例,成功率 98%,復發率6.94%。其中,術后6～36h出現傷口疼痛8例(3.27%),術后8～10 h出現尿潴留11例(4.49%),術后出血9例(3.67%),術后1周內有肛門輕度下墜感21例(8.57%),其他患者自手術到治愈均按計劃完成。術后給予抗炎治療,每日換藥及理療。對245例成功患者術后3個月進行回訪,無不良反應,術前癥狀消失。

2 圍手術期的護理

2.1 術前護理

飲食護理:術前晚囑患者進半流飲食,以稀飯、面條為佳;術前晚20:00開始禁食禁水,刷牙漱口水亦不能咽下。手術當日清晨空腹,以備手術。

腸道清潔:目的是清潔腸內糞便,減少術中糞便對手術傷口的污染及術后過早排便對吻合口的刺激;減少腸內細菌數量,降低術后感染的發生率,并減少并發癥的發生。具體做法為手術當日凌晨6:00用開塞露2只或輝力1只為患者進行灌腸,幫助排便以達到清潔腸道的目的。使用開塞露時要注意,肛管應在潤滑后輕輕插入,避免擦傷直腸粘膜,引起痔瘡出血。另外應囑患者,藥液在肛內停留5～10 min后再排便,避免糞便排出不凈,防止術中排便,污染手術。

自我清潔:術前1 d,患者剪指甲、理發、洗澡、更換衣服。囑患者注意個人和肛門局部的清潔衛生,便后及時清洗肛門,肛門及陰道分泌物過多者應常用溫水清洗,常換衣褲,保持肛周清潔干燥,防止濕邪入侵。

2.2 術后護理

一般護理:術后去枕平臥6 h,禁食禁水6 h,麻醉恢復后可鼓勵患者盡可能早下床活動。

飲食護理:注意手術當日不可進食生冷瓜果和油膩葷湯,避免刺激腸胃蠕動引起腹瀉。手術當日進食流質,如速溶麥片、藕粉、米湯、蔬菜汁、果汁等,忌食牛奶等產氣食物,避免腸道積氣,引起腹脹、傷口疼痛加劇。術后1 d,飲食改半流,多飲溫開水,晚間可適量進食香蕉、蜂蜜、麻油,以利于第2日排便。術后2 d,即可改為普食,指導患者多食高蛋白食品、新鮮蔬菜水果;禁煙禁酒,禁食辛辣刺激食物,忌海鮮發物等。

排便護理:術后48 h內盡量不排便,術后2d患者自行排便,囑患者不可用力排便,排便時注意觀察便血、肛門脫出物等情況。術后可給予太寧栓塞肛,以保護肛管粘膜創面、止血、潤腸、通便,緩解肛門部不適,保持大便通暢,防止術后便秘及肛周水腫。對于大便干結者,可于術后2 d遵醫囑給予緩瀉劑,以軟化糞便,防止因排便困難而摩擦吻合口致吻合口出血、水腫。另囑患者便后及時清洗肛門,并指導患者進行中藥熏洗或坐浴,達到消腫生肌、促進傷口愈合、促進炎癥吸收、緩解括約肌痙攣以減輕疼痛的作用。坐浴后安排患者至換藥室進行換藥,換藥2次/d。

2.3 并發癥的觀察與護理

尿潴留:為PPH術后最常見的并發癥,發生率為40%～80%[8]。由于術中麻醉阻滯了陰部神經和盆內臟神經,加上疼痛引起交感神經興奮,導致會陰部感覺喪失、尿道括約肌痙攣、通尿肌收縮無力,引起排尿困難。術后短時間內大量輸液,也會使患者膀胱過度充盈,易引發尿潴留。還有部分患者因精神過度緊張,擔心排尿會引起傷口疼痛而害怕自主排尿。對出現尿潴留的患者,要及時查明原因,有針對性地進行護理。對于精神過度緊張者,要做好心理護理,消除緊張、恐懼心理,鼓勵患者自行排尿;對于不能自主排尿的患者,可予以熱敷或按摩下腹部,排尿時予以流水誘導,配合使用耳穴壓豆及中藥燙熨等中醫誘導療法。另外還需控制輸液量及輸液速度,避免患者膀胱過度充盈引起患者下腹部不適[9]。若經上述處理無效者,可在無菌技術下行導尿術。

術后出血:PPH術后過早排便可能引起吻合釘脫落過早,而此時吻合口尚未完全愈合,排便時糞便摩擦,致吻合口撕裂出血。另外,術后大便過于干結摩擦吻合口或術后過度用力排便使直腸肛管內壓力過高也會導致吻合口撕裂出血[10-11]。對于術后出血的并發癥,需采取一定預防的措施,如做好術前腸道準備,協助患者排空大便,防止術后當日過早排便對傷口的刺激;術后密切觀察患者肛門局部及全身狀況,定時查看敷料是否干燥,有無滲血;術后密切注意患者排便情況,若發現患者大便干結,需及時向醫生匯報,遵醫囑給予潤腸通便藥物口服,保持患者大便軟化,防止因術后大便干結導致吻合口摩擦撕裂。另外,還需密切觀察患者有無腸鳴音亢進癥狀,因腸鳴音亢進可能預示患者已發生大出血,出血積聚于腸內尚未排出,可能會在排便時噴射而出。對于已經發生出血的患者,都應做好心理護理,避免患者緊張、恐懼[12-13]。若患者只表現為排便時少量滴血或糞便中帶有少許鮮血,可不做特殊處理,僅給予飲食控制;若出血量較少,可將患者安排至換藥室,并通知醫生進行結扎止血;若患者大量出血且出血不止,需立即送往手術室,通知醫生進行手術止血。

肛門疼痛:由于PPH術最大程度地保留了肛墊組織,并且手術在齒狀線以上進行,傷口處受植物神經支配,對疼痛敏感度較低,因而術后肛門部位疼痛較傳統手術明顯減輕,且患者大多只表現為輕、中度疼痛,一般可以忍受。少數對疼痛耐受較低,術后訴疼痛明顯者,可遵醫囑給予鎮痛劑。

下腹疼痛伴嘔吐:由于手術中直腸受牽拉,刺激內臟神經,導致腸道反射性功能紊亂,引起患者下腹部疼痛不適,并伴有嘔吐。對此,護士應注意觀察疼痛的時間及程度,一般此癥狀可自行緩解,若患者疼痛較明顯,持續時間較長且未能自行緩解,可給予熱敷以解痙止痛,或遵醫囑給予阿托品注射即可緩解癥狀。

吻合口狹窄:荷包縫合過深或吻合口過低等情況下,切除吻合后傷及肌層,術后可出現吻合口及肛管狹窄,標本病理檢查可見部分肌層組織,還可因為某些患者精神過度緊張,懼怕術后排便疼痛、出血,進食流質時間過長,不愿多食,失去早起形成大便的擴肛作用。PPH術后第7～14天隨著膠原纖維的增多,疤痕開始形成,此階段糞便量少就易發生直腸吻合口狹窄[14]。為預防此癥發生,可向患者說明多吃粗纖維食物可使直腸內積聚的糞便量增多,通過糞塊對直腸疤痕處的擴張作用就可以預防吻合口狹窄的發生;另外需定期術后復查,及早發現此并發癥,如擴肛失敗,需通過疤痕松解成形術以解除狹窄。

直腸陰道瘺:手術中牽拉過度可能會導致女性患者陰道后壁被牽拉至吻合器內,導致術后出現直腸陰道瘺。對此,術后應注意對女性患者加強觀察,注意術后陰道有無糞水流出,肛門部有無陰道分泌物流出,行陰道直腸指間有無異常通道,若發現上述情況,應立即行修補術。

2.4 健康指導

指導患者出院后近期不要騎車,不能負重,適度參加體育鍛煉。指導患者做提肛運動,1～2次/d,30下/次,增進血液循環,減少盆腔充血,改善痔靜脈回流,幫助傷口恢復。久坐久站會導致肛門局部靜脈血流不暢,容易發生痔瘡,故需指導患者坐1 h應站起活動10 min左右。指導患者養成正確排便的習慣,預防疾病復發,忌用力排便;便后應用熱水清洗肛門,養成良好的衛生習慣。調節飲食,禁食辛辣、刺激性飲食,多食新鮮蔬菜水果,適量多飲水,改善胃腸功能,改善排便。指導患者出院后按時復查,若出現出血、排便困難等并發癥需立即就診[15-16]。

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