內鏡下甲狀腺切除術的手術護理

唐小珍,李毓敏,鐘建華

(蘇州大學附屬第一醫院麻醉手術科,江蘇蘇州,215001)

傳統的甲狀腺手術后會在頸部留下6～10 cm長的疤痕,許多女性患者因此猶豫不決,有的甚至因此延誤治療[1]。1997年,Huscher[2]率先完成并報道了腔鏡甲狀腺手術,目前內鏡甲狀腺切除術的主要方法中,經胸乳入路手術方法可以同時處理雙側甲狀腺病灶,操作容易、簡單,成為內鏡甲狀腺手術最多被采用的方法[3]。內鏡甲狀腺手術作為內鏡手術它并不是一種真正意義上的微創手術方法,而是美容手術。隨著超聲刀的問世及人們對美觀的追求,內鏡甲狀腺手術在國內外得以較廣泛地開展。本院于2007年12月～2009年2月在內鏡輔助下行經前胸乳入路超聲刀甲狀腺切除術30例,效果滿意,現將手術中護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例患者中,男 1例,女 29例,年齡20～57歲,平均(34.5±10.9)歲。術前以發現頸部包塊就診27例(男1例,女26例),其中雙側 2例,單側24例,甲狀腺功能亢進2例,甲狀旁腺功能亢進1例,所有病例術前常規行甲狀腺功能檢查、甲狀腺B超及甲狀腺核素掃描。病例入選標準:甲狀腺結節<5 cm,甲亢在Ⅱ度腫大以內,無出血傾向等腔鏡手術禁忌。30例患者均為首次手術。

1.2 手術方法

患者仰臥位,采用氣管內插管全身麻醉。取胸部兩乳頭正中作1.0 cm的橫切口,鈍性分離至深筋膜層,用鈍性剝離器向頸部扇形分離皮下層,然后通過快速流量注氣機注入CO2氣體,建立空間。在兩乳頭上2.0 cm處各作1.0 cm、0.5 cm的切口,置入穿刺器(Trocar)和操作器械。在胸大肌筋膜淺面、深筋膜下用超聲刀分離組織,直至頸部,越過胸骨切跡和胸鎖關節,在頸闊肌深面分離皮瓣,上至甲狀軟骨下,左右至胸鎖乳突肌內。沿頸白線切開甲狀前肌,直至甲狀腺表面,銳性分離甲狀腺,顯露包塊,分離甲狀腺下極,注意保護內側氣管旁之喉返神經,在下極外側分離切斷甲狀腺下動脈分支,游離甲狀腺外側,以超聲刀切斷甲狀腺中靜脈,切斷甲狀腺峽部及甲狀腺懸韌帶后,沿包膜內將病側甲狀腺次全切除,保留背側的少量腺體組織和后包膜,,標本置入自制標本袋中自1 cm腔鏡孔中小心取出,常規行快速病理檢查。單個甲狀腺小腺瘤,行甲狀腺腺瘤切除術,甲狀腺雙側次全切除時,先將一側甲狀腺切除后取出,再切除對側甲狀腺。沖洗術野,吸盡,縫合甲狀前肌,放置硅膠引流管引流。

1.3 結果

所有手術均順利完成,無中轉。手術時間40～170 min,平均(95.4±32.4)min。術中出血量2～100 mL,平均(15.1±15.3)mL。術后引流時間2～14 d,平均(5.4±2.7)d。術后住院日2～9 d,平均(4.1±1.8)d。1例患者術后出現頭頸部靜脈回流不暢表現,如眼瞼水腫、流淚等,未經特殊處理,術后第1天自行好轉。1例患者術后出現單側喉返神經損傷,經保守治療3個月治愈。

2 手術護理配合

2.1 巡回護士的護理配合

物品準備:數字成像系統,冷光源,二氧化碳快速流量注氣機,超聲刀,自動沖洗吸引泵,高頻電刀儀。

體位的擺放:患者入室后,完成核對工作,互相溝通以安慰患者。建立靜脈通路,協助麻醉氣管內插管后,將患者下移,使其臀部與手術床背板下緣平行,肩背部用硅膠軟墊墊高10 cm左右,使頭后仰,突出頸部病變部位;兩腿分別固定于左右腿板,然后分別外展使內角呈45°左右,留出空位便于手術醫生舒適站位,手術床整體頭高足低位20°,以利于手術醫生操作;兩上肢平放于身體兩側并加以固定。注意擺放體位時保護氣管導管不被脫落,可選用彈簧氣管導管,以防導管受壓扭曲,保持呼吸道通暢。受壓部位的骨隆突處(頸后,后足跟)可選用大小合適的硅膠軟墊保護以防壓瘡和皮膚受損。

正確連接各導線、管道及儀器調試:將數字成像系統、冷光源、CO2快速流量注氣機、超聲刀、自動沖洗吸引泵、高頻電刀儀等連接電源線,應使用專用的插座,以防短路損壞儀器。電源導線切勿暴力拉扯,否則會導致電線接口的斷裂。正確連接視頻連接線、纖維導光束,開啟冷光源,完成白平衡調試,使畫面色彩更接近自然,提高對組織的分辨率。連接CO2注氣管道,注氣管在與穿刺器連接前必須用CO2氣體沖一下管道,以去除注氣管內雜質,以防異物進入空腔,并干燥管腔,以免影響氣體出入。調節CO2快速流量注氣機壓力,由于頸靜脈的生理壓力是10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),因此當CO2灌注壓大于10 mmHg,則可能會影響頸靜脈回流,導致顱內壓增高[4],同時由于壓力過高,手術時間過長,可能造成嚴重皮下氣腫和高碳酸血癥[5],所以通常將壓力設定為8 mmHg;連接超聲刀并測試成功以備用。

密切觀察手術過程:由于內鏡甲狀腺手術是在人造的有限空間內進行的,加上頸部解剖的特殊性和復雜性,隨時有可能中轉為開放手術,巡回護士必須密切觀察手術進展情況,具備極佳的應變能力,在術野顯露困難、嚴重大出血需中轉開放時必須及時供給開放手術的器械,以利于手術順利進行。本組中轉開放手術2例,其中1例甲亢術中出血難以控制,1例術中快速病理報告為甲狀腺癌,巡回護士均因做好了充分準備,供應及時,使手術順利完成。

2.2 器械護士的護理配合

選擇合適的手術器械,熟練配合手術:內鏡甲狀腺手術需要在胸前及頸前部分離出一個潛在的空間,皮下操作空間的建立對保證手術成功非常重要。頸中線打開后,仔細分離頸前肌肉與甲狀腺之間的間隙,以免損傷甲狀腺表面的血管,達到無血環境,充分暴露手術野,要求手術醫生具備相當豐富的鏡下操作技術和經驗,器械護士必須熟知手術步驟,選擇合適的鏡下操作器械,如鈍性剝離器,銳性分離鉗,超聲刀等特殊器械,嫻熟地配合手術。由于手術醫生直視監視器,而鏡下操作器械又比較長,器械護士應將器械頂端合攏協助醫生直接插入操作穿刺器中,醫生接過器械柄端即可操作。

超聲刀的使用:超聲刀是完成此類手術的必備手術工具,因其具有器械的多功能性,切割精度高,能控制凝血、煙霧、焦痂產生少、保持手術視野清晰的優點,使用得當可以滿意地離斷甲狀腺所有血管。作者的經驗是:離斷血管時應使用超聲刀慢速切割擋,在喉返神經、甲狀旁腺和氣管附近使用超聲刀時應留有安全距離,超聲刀和喉返神經甲狀旁腺的安全距離為5 mm以上[6],且應使用快速切割擋,以免因長時間凝固帶來傳導損傷。超聲刀又是較為昂貴的精細器械,器械護士必須熟練掌握它的性能和使用方法,為避免傷及使用者或患者,在進行系統檢查時,刀具一定要避開器械,手術布單,患者或其他物件。使用間隙器械護士應及時清理刀頭上的焦痂,以防焦痂影響切割作用。

內鏡器械的清洗、消毒、維護和保養:熟練掌握儀器的結構與性能,嚴格按照規范操作進行,由于內鏡手術器械均屬于精細貴重物品類,故術后對器械的清洗要特別認真仔細,操作動作要輕柔,對各類管腔的器械清洗時必須完全拆卸,在流水下反復清洗,用帶刷子探條蘸清洗液刷洗,清洗干凈后放入1∶200的多酶溶液內,浸泡5～10 min后再徹底沖洗,去離子水沖洗管腔,用壓縮空氣予以干燥。放入專用的手術器械盒內備用,或分別進行高壓滅菌,或用環氧乙烷滅菌保存。窺鏡的鏡面用肥皂水棉球擦拭,輕取輕放,鏡身不可受壓,消毒方法盡量使用同一種方法,以避免冷熱消毒方法交替使用而使窺鏡受熱不均,熱脹冷縮導致水蒸汽泄漏鏡內而致窺鏡模糊不清。如發現問題應及時登記,送專業部門修理,以保證手術的正常使用。

[1] 章虹霞,徐應梅.超聲刀在腹腔鏡手術中的應用[J].護理學雜志,2001,16(7):417.

[2] Huscher C S,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic tight thy roid 1obectomy[J].J Surg Endosc,1997,11:877.

[3] 王存川,蘇 超.內鏡甲狀腺切除術的現狀及前景[J].臨床外科雜志,2005,13(10):605.

[4] 周丁華,黎介壽,李 寧,等.內鏡甲狀腺手術的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2003,9(6):42.

[5] 王存川.實用腹腔鏡外科手術學[M].廣州:暨南大學出版社,2002:297.

[6] Meada S,Shimizu K,Minami S,et al.Video-assisted neck surgery for thy roid and parathy roid diseases[J].Biomed Pharmacother,2002,56(supp1):92.