手指軟組織缺損的逆行島狀皮瓣修復術的護理

劉 藝

(江蘇蘇北人民醫院外科門診,江蘇揚州,225001)

手指軟組織缺損在臨床上有很多修復的方法,但因其部位特殊性,對外觀及手指功能的要求較高,有些修復方法往往很難達到理想的效果。2010年1月至2010年6月,本科應用逆行島狀皮瓣修復手指軟組織缺損39例,術后療效滿意,現報告如下。

1 臨床資料

收集應用指動脈、掌背動脈和指神經背側支逆行島狀皮瓣修復手指軟組織缺損資料39例45指,其中應用指動脈7例7指,修復末節軟組織缺損;指神經背側支逆行島狀皮瓣22例28指,修復中或遠節軟組織缺損;掌背動脈逆行島狀皮瓣10例10指,修復手指掌、背側近節或超近節以上較大面積缺損,后10例中23例吻合血管。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準[1]術后隨訪3～6月,應用指動脈逆行島狀皮瓣全部成活;應用指神經背側支逆行島狀皮瓣,2例部分壞死,換藥后愈合;應用掌背動脈逆行島狀皮瓣全部成活。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:患者常有不同程度的恐懼、焦慮等心理變化,還表現出對手術效果懷疑,對術后功能恢復的程度擔憂。護士應多與患者交談,向患者介紹手術成功病例,說明皮瓣修復的成功率和注意事項,使患者增強信心,最終能積極配合手術[2]。

按常規做好手術前的皮膚準備工作:術前1 d應剃除供皮區毛發,剃毛時注意不能刮破皮膚,注意皮膚有無毛囊感染、癬、創面傷。受區創面提前3 d擴創換藥,鹽水紗布濕敷、無菌敷料包扎后送手術室。

2.2 術后護理

一般護理:①病房環境:病房應嚴格消毒,限制探視,防止交叉感染。室溫保持在25～28℃,濕度保持在60%～70%,每天用紫外線消毒。移植皮瓣局部用40～60 W烤燈持續照射,燈距30～50 cm,以提高局部溫度,并以單層紗布覆蓋皮瓣,局部照射一般持續7～10 d。因移植皮瓣的血液循環對外界環境刺激的反應非常敏感,特別是寒冷刺激可使移植血管發生痙攣,導致栓塞和移植皮瓣壞死;②禁煙:嚴禁患者及家屬吸煙,因香煙中的尼古丁等物質既能引起血管痙攣,還容易損害血管內皮細胞,使血小板粘附聚集而形成血栓,易造成吻合血管栓塞;③臥位:一般取平臥位,抬高患肢10～20 cm,患肢制動。禁止患側臥位,防止皮瓣受到壓迫性刺激,特別是夜間,患者就寢后會不自主地將患指移離燈烤區,高于頭部甚至將患肢整個壓在身下,影響皮瓣愈合。夜間多巡視,防止患者熟睡時不慎撕脫[3]。同時術后患者應絕對臥床1周,應在不影響皮瓣血運情況下,定期更換臥位;④飲食:宜進食營養豐富,高蛋白,富含膠原、微量元素及維生素A與維生素C的食物,如瘦肉、豬皮、肝、蛋黃、新鮮蔬菜和水果等促進傷口愈合及機體恢復,忌脂肪、生冷、鹽堿過多和酸辣過多的刺激品及油條、牛奶等油煎脹氣之品。患者術后因為長期臥床,可協助患者每日在右下腹順結腸走向,向上、向左、向下按摩,時間20～30 min[4]。還可用開塞露行外導法,但避免行強烈的食餌療法,防止出現脘腹痞脹、矢氣減少、食欲不振、舌淡苔厚白的現象;⑤用藥觀察:用藥應及時準確,按醫囑給予“三抗”治療及護理,即術后遵醫囑給予抗感染、抗痙攣、抗凝治療。使用抗生素預防和控制感染,使用罌粟堿30 mg每6 h肌肉注射1次,以防止血管痙攣;使用低分子右旋糖酐500～1 000 mL靜脈輸液抗凝治療。若巡視患者時發現不明原因鼻出血或腹痛劇烈,應立即停藥,報告醫生及時處理,嚴密注意觀察藥物不良反應。

局部觀察:嚴密觀察指動脈皮瓣顏色、溫度、張力、毛細血管充盈情況,術后3 d內每30 min觀察記錄1次,術后3～5 d每2 h觀察記錄1次,術后5 d以后每4 h觀察記錄1次。術后皮瓣血管痙攣多發生于術后1～3 d[5]。①觀察皮膚的顏色:正常皮膚的顏色紅潤,與健側皮膚一致。一般術后每30 min觀察1次,24 h后每2 h觀察1次直至皮瓣成活。觀察皮瓣色澤的變化時要注意避免干擾因素,將烤燈偏離或關掉,在自然光線下觀察,皮瓣的觀察窗上不要涂碘伏等消毒劑。皮瓣顏色蒼白表示動脈供血不足,皮瓣顏色變紫說明靜脈回流障礙;②觀察皮膚的溫度:正常皮瓣溫度應在33～35℃,與健側相比溫度差<2℃。手術結束時,移植的皮瓣溫度一般較低,通常在2～3 h內恢復,移植組織與健側組織的皮溫突然相差>3℃,大多是動脈血供受阻;皮膚溫度相差逐漸增大,一般24～48 h后皮溫相差>3℃者,大多為靜脈回流不暢,均應報告醫生及時處理;③觀察腫脹程度:術后皮瓣均有輕微腫脹,術后48 h達高峰,以后逐漸減退,動脈供血不足時,組織干癟,靜脈回流受阻時,組織腫脹明顯。本組有4例術后皮瓣出現青紫及張力性水泡,經間斷拆線減張處理,1～2周后均最終成活;④毛細血管充盈反應:正常時,指壓皮膚,皮膚毛細血管排空,放開后在數秒鐘內恢復充盈。動脈血供受阻,回流不明顯;靜脈回流不暢時,回流早期增快,后期減慢,動靜脈同時阻塞時,因毛細血管內殘留瘀血,仍有回流現象,但充盈速度緩慢。一旦出現血管危象,及時匯報醫生協助相應處理[6]。

2.3 疼痛護理

疼痛刺激可使機體釋放5-羥色胺,有強烈縮血管的作用。疼痛也導致患者情緒緊張、煩躁,刺激血管痙攣,導致皮瓣血液循環障礙。術后疼痛應給予預防性用藥,而不是待疼痛無法忍受時再給藥[7]。要用理解和同情的態度去關愛患者,鼓勵和支持患者,耐心傾聽其疼痛主訴,客觀評估疼痛程度,為了有效鎮痛,術后即刻給予肌注奧爾芬或維康利口服等,達到減輕局部疼痛的目的,也可以為患者放輕音樂分散其注意力。

2.4 功能鍛煉

術后指導患者進行合理的功能鍛煉,這是重建指體功能恢復的關鍵[8]。術后2周起皮瓣移植手指仍制動,可活動其他正常指關節、掌指關節、腕關節,由遠端向近端按摩或揉捏,2～3次/d,5～10 min/次,以消除腫脹,預防減少粘連。術后3周輔以微波治療儀照射3～4次/d,5～10 min/次,以減輕腫脹,同時配合中藥熏洗。術后4周對皮瓣移植手指進行被動和主動功能鍛煉,指導其屈、伸、握鍛煉,3～4次/d,10～20 min/次。

[1] 潘達德,顧玉東,侍 德.等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試Hj標準[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130.

[2] 曹麗娟,徐建琴.指動脈逆行島狀皮瓣修復指腹缺損的護理[J].護士進修雜志,2006,21(4):378.

[3] 李 運,蘆 娟,王 飛.游離皮瓣移植圍手術期護理[J].中華全科醫學,2008,6(09):984.

[4] 呂素英,王 敏.中醫護理常規[M].長沙:湖南科學技術出版社,1994:25.

[5] 呂 青,王愛蘭,丁自海.現代創傷顯微外科護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:200.

[6] 王 萍,董美玲.斷指再植術的護理體會[J].實用骨科雜志,2005,11(1):95.

[7] Sartore L,Rampazzo A,Gharb B B,et al.Microvascular anastomosis timing in digital replantations[J].PlastReconstr Surg,2006,117(4):1363.

[8] 馬海勤,強素貞,陳貴琴,等.電擊傷患者臨床觀察及護理[J].中國燒傷創瘍雜志,2006,17(3):214.