局麻下腹腔鏡完全腹膜外疝修補術的圍手術期護理

(江蘇省南通瑞慈醫院普外科,江蘇南通,226010)

1992年M cKernan[1]首先報道了腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(TEP)。TEP不進入腹腔,在腹膜前間隙進行修補,具有術后疼痛輕、恢復快、復發率低、并發癥發生率低于傳統手術等優點[2],被認為是腹腔鏡治療腹股溝疝最好的方法[3],但通常需要全麻,費用相對昂貴[4],影響其推廣與普及。2009年1月～2010年1月本院采用局麻為26例腹股溝疝患者實施了腹TEP,效果滿意,現將圍手術期的護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者均為男性;年齡41～72歲,平均62歲,包括斜疝25例次,直疝3例次,其中單側疝24例,雙側疝 2例,復發疝1例。

1.2 方法

麻醉方法:術前3 0min肌注魯米那鈉100mg,阿托品0.5mg,另再肌注杜冷丁1mg/kg。用0.5%利多卡因局麻,局部浸潤麻醉的部位是3個戳孔處的全層腹壁。術中監測心率、血壓、血氧飽和度。

手術方法:術前靜脈應用廣譜抗生素,留置導尿管。術者與助手均站于患者健側,患者雙臂于兩側張開,監視系統置于腳側,仰臥位,頭低腳高15°。臍部下緣取1 cm長弧形切口,切開腹白線,將兩側腹直肌牽開,手指分離腹直肌與腹直肌后鞘間隙,插入10mm Trocar,接上氣腹機并維持壓力在 8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入腹腔鏡鏡頭,將鏡頭對準恥骨結節方向,在網狀疏松的無血管區內前后移動,分離擴大腹膜前間隙。腹腔鏡直視下在臍孔與恥骨聯合正中連線的上下1/3處置入第2個和第3個5 mm Trocar。分離出腹股溝區重要解剖標志,包括恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索。直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理,如斜疝疝囊較大或進入陰囊,剝離較困難,女性疝囊和圓韌帶易粘連,剝離亦較難,這時可將疝囊從中間橫斷,遠端保留不需處理。如疝內容物與疝囊粘連,需打開疝囊,游離粘連,將疝內容物送入腹腔后,再縫合關閉內環口處腹膜。將大小為15 cm×12 cm聚丙烯補片修剪且卷曲后從10mm Trocar內送入腹膜前間隙,鋪平覆蓋在整個疝內環口、Hesselbach三角區和股環,拔除Trocar,解除氣腹,使腹膜自然回復壓迫固定補片。術畢拔除尿管。腹帶加壓包扎。

1.3 結果

26例均成功完成手術,未中轉其它術式,平均手術時間68 m in,手術結束即拔除尿管,24 h內下床活動,術后平均住院2.4 d康復出院。主要并發癥為皮下氣腫2例,術后未出現血腫/血清腫、切口感染、補片感染及尿潴留,未出現持續性神經性疼痛(26例術后均未使用止痛藥物),術后平均隨訪3～15個月(平均8個月)未見復發病例。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:在實施治療計劃前需要對患者心理進行正確的評估。由于對腹股溝疝這種疾病認識不夠、手術恐懼心理及治療效果的懷疑,來手術的患者大部分已反復疝囊脫出很長時間,術前要重視患者的心理疏導,告知患者如不早期積極治療不僅降低了生活質量,而且會有嵌頓的危險。由于腹腔鏡疝修補術開展時間不長,患者對手術的安全性、有效性及費用等存在疑慮,術前需要向患者解釋手術過程及優點,消除患者的疑慮和不安,以治療成功的病例來增加患者的信心,以良好的心理狀態配合手術[5]。由于采用的是局麻,患者是在完全清醒的狀態下施行手術,無形中增加了患者的心理負擔?；颊邥氖中g時疼痛,護士要多與患者溝通,向其介紹手術的麻醉方式,手術所需的時間,以及局麻可以避免硬膜外麻醉及全麻等方式的不良反應,使得術后恢復更快,從而減輕患者的心理負擔。另外還應當告訴患者術中牽拉臟器時會感到不適和牽拉感,以便早做精神準備,術中能及時配合手術醫師放松自己,例如行深呼吸可以減輕不適等。保證良好的睡眠,使患者以最佳的精神狀態接受手術。

術前準備:皮膚準備-術前1 d剃除術區體毛,注意清潔手術部位皮膚,清潔臍部,防止切口感染。抗生素及局麻藥的過敏試驗-腹腔鏡疝修補術中術后需要使用抗生素預防由于放置補片植入材料可能引起的感染,術前1d需進行相關抗生素皮試;由于局麻藥有時使用的是普魯卡因,術前1 d需進行普魯卡因皮試。為避免術中損傷膀胱,增加術野空間,術前常規留置導尿管,排空膀胱。

2.2 術后護理

監測生命體征:由于是局麻,大部分患者術后不需要監測生命體征,但如果手術中有腹膜破裂,二氧化碳進入腹腔經腹膜吸收后導致高碳酸血癥,這些患者需要心電、血壓、血氧飽和度監測2 h,持續低流量吸氧2 h,注意觀察患者神智、呼吸、血氧飽和度情況,防止心腦血管意外的發生。

術后尿潴留的預防和護理:與硬膜外麻醉及全麻相比,局麻不會引起術后尿潴留癥狀,因此手術結束即可拔除尿管。對于合并有前列腺增生的患者術后會排尿困難,術前應給予口服鹽酸坦洛新治療,術后應盡早鼓勵并指導患者下床自主排尿,觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛,排尿時注意防止體位性低血壓發生。

術后飲食及活動:局麻不會抑制胃腸蠕動功能,術后回病房即可進食流質或半流質,并逐漸向普食過渡。術后即可下床排尿及適當的室內走動。由于補片在腹膜前是未用釘合器固定的,術后24 h內肉芽組織尚未長入補片網孔內,為了防止過早活動而引起補片移位導致術后復發,需要在下腹部予以彈力腹帶加壓包扎保護。2～3 d逐漸恢復日常生活,1～2周后可恢復正常工作。

疼痛護理及術后并發癥的觀察護理:腹腔鏡疝修補術切口小、創傷小及局麻藥的延續止痛效果,術后患者疼痛均輕微,不需要使用鎮痛劑處理。二氧化碳氣腹會形成皮下氣腫,本組有2例皮下氣腫,皮下氣腫數小時內可自行吸收消退,無需特殊處理,與患者做好溝通和解釋,解除其不安心理。腹腔鏡手術有損傷生殖股神經生殖支和肌外側皮神經的可能性[6],應注意詢問患者有無會陰、腹股溝區皮膚燒灼樣或針刺樣疼痛,如有異常及時報告醫生處理。為了預防陰囊血腫或積液的發生,患者術后臥床時將陰囊抬高,下床活動時穿緊身內褲托起陰囊。

2.3 出院指導

指導患者出院后注意保護切口,觀察切口有無紅、腫、痛、滲液及周圍皮膚情況等,如有任何不適應及時回院就醫。術后1周恢復日常工作,3周內避免進行劇烈的運動和參加重體力勞動。對合并有前列腺增生、慢性咳嗽及便秘等慢性病患者,指導其在?？崎T診定期復查。

[1] M cKernan JB,Law s H L.Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal hernias[J].Surg Rounds,1992,6:597.

[ 2] McCormack K .Laparoscopic techniques versus open techniques f or inguinal hernia repai r[ J] .Coch rane Dat abase Syst Rev ,2003 , (1):1785 .

[3] 蔡小勇,盧榜裕.腹腔鏡腹股溝疝修補的歷史、現狀及展望[J].微創醫學,2007,2(2):122.

[4] 李健文,王映昌,張凌捷,等.腹股溝疝腹腔鏡手術在我國逐步推廣的可行性探討[J].外科理論與實踐,2010,15(6):611.

[5] 沈 燕.局麻下腹腔鏡全腹膜外疝修補術的護理配合[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(4):52.

[6] 李健文,鄭民華.腹腔鏡腹股溝疝修補術后的復發與并發癥分析[J].外科理論與實踐,2002,7(6):431.