老年患者行腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期護理

(江蘇省泰州市高港人民醫院外科,江蘇泰州,225321)

隨著我國老年人口的逐年增加及飲食結構的變化,膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉已成為老年人的常見病,多發病[1],而老年患者因機體臟器功能老化,常合并各種慢性器質性疾病,對手術的應激代償、術后恢復、傷口愈合等方面會產生不利影響。腹腔鏡膽囊切除術(LC)為微創手術,具有創傷小、痛苦輕、恢復快、療效確切、治愈率高、住院時間短和疤痕小等優點,已成為老年性膽囊疾病的治療首選。本院2004年～2010年共對70例老年患者施行LC,通過細致周到的術前、術后護理,臨床效果滿意,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者70例,男 38例,女32例;年齡60～82歲,平均68歲。其中膽囊結石36例,膽囊結石伴慢性膽囊炎22例,膽囊結石伴急性膽囊炎4例,膽囊息肉8例;合并有高血壓30例,糖尿病16例,心電圖異常者14例,慢性支氣管炎8例,2種以上并發癥2例。

1.2 方法

使用氣管內插管全身麻醉,患者取仰臥位,頭高足低15°～20°,手術臺向左側傾斜 15°,建立CO2氣腹,采用3～4孔操作方法,分離鉗分離膽囊管和膽囊動脈,上鈦夾后剪段,游離膽囊,膽囊床電凝止血,吸盡積血、積液,劍突下穿刺孔取出膽囊和結石。術中CO2氣腹可使腹內壓升高,造成膈肌上抬,胸內壓升高,易加重冠心病甚至發生心肌梗死,所以在不影響手術操作的前提下,要保持較低的氣腹壓力,防止因氣腹壓力過高引起的血壓波動和對呼吸循環功能的影響[2]。

1.3 結果

手術時間40～80min,平均55 min,其中中轉開放手術3例,70例患者術后恢復良好,無出血、膽漏等并發癥。住院時間3～7 d。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:老年患者由于缺乏對LC的了解,同時又擔心自己身體素質欠佳,伴隨的慢性疾病會影響手術效果,擔心手術給家庭帶來負擔,易產生心理壓力,從而出現焦慮、恐懼的心理。護理人員應主動用通俗易懂的語言向患者及家屬講解手術經過及術后可能出現的問題及處理,介紹手術醫生的技術水平,同時還可請手術成功的患者現身說教,并動員患者的子女及配偶向患者提供更多的關愛,使其以良好的心理狀態接受手術。

術前評估:老年患者往往并存多種慢性器質性疾病,術前應全面了解患者的身體狀況,常規行血常規、血型、凝血四項、輸血四項、生化全套及心電圖、B超、胸透等檢查。合并高血壓、糖尿病的患者應將血壓、血糖控制在安全范圍。合并心血管疾病的患者還應行心臟B超檢查,心律失常者作24h動態心電圖,必要時請內科會診,呼吸系統有炎癥的患者給予抗生素治療及霧化吸入,并指導患者行深呼吸及有效咳嗽的鍛煉。

術前準備:老年患者聽力、視力、理解力下降,依從性差,護士應向其講解術前準備的重要性和注意事項,使其配合。有煙酒嗜好者戒煙酒,營養不良者應給予營養支持,可減少手術后感染和其他并發癥的發生;術前1 d作常規手術區皮膚清潔準備,清洗患者臍部皮膚,尤其注意臍孔的清潔,以防切口感染;術前1 d忌食牛奶、豆類等易產氣食物,術前禁食12 h,禁飲6 h;術前留置胃管、導尿管,使胃和膀胱處于空虛狀態;進手術室前應取下首飾、假牙、假發并妥善保管。

2.2 術后護理

常規護理:術后麻醉未清醒者取去枕平臥位,頭偏向一側,以防嘔吐物誤吸,保持呼吸道通暢。麻醉清醒者可取半臥位,適當抬高床尾,以防身體下滑,有利于呼吸及腹腔引流并可減輕腹壁張力,緩解疼痛。給予低流量氧氣吸入,4～6 h后提高氧分壓間斷吸氧,促進CO2的排出,防止高碳酸血癥發生。

病情監測:老年患者病情復雜,變化快,要做好急救設備及藥物的準備。密切觀察生命體征的變化,給予心電監護儀每隔30min連續監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次,并做好記錄,根據病情隨時調整。心電圖異常者還需觀察心電圖的變化。LC手術常用CO2氣腹,由于CO2可彌散入血,產生高碳酸血癥和酸中毒,如發現呼吸淺慢、CO2分壓升高,應考慮有高碳酸血癥的可能,及時報告醫生。合并呼吸系統疾病的患者,注意保持呼吸道的通暢,鼓勵并指導患者深呼吸及有效咳嗽,協助患者翻身叩背,以利消除呼吸道分泌物,痰液黏稠不易咳出者給予超聲霧化吸入[3]。老年合并高血壓患者由于心血管系統順應性降低,在LC手術中,腹腔充入大量CO2氣體對其循環功能干擾甚大,極易誘發心腦血管的各種意外[4]。術后應加強監護,嚴格控制輸液速度,掌握輸入液量,以減輕心臟負擔。合并糖尿病的患者,術后應注意監測血糖,防止酮癥酸中毒及低血糖的發生。

飲食護理:老年患者因有多種合并癥,LC術后飲食管理尤為重要。術后患者暫禁食,6 h后無惡心、嘔吐、腹痛等不適可進少量流質飲食,逐漸過渡到普食,給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食,避免進食蛋黃、肥肉、油炸食品及刺激性食物。合理的飲食能起到補償消耗、保證營養供給以及恢復體力的作用,為滿足生理上特殊需要創造必要的條件[5]。糖尿病患者給予糖尿病飲食,合并高血壓的患者限制每天的脂肪攝入量,適量攝入蛋白質,多吃茄子、海帶等含鈉低的食物,嚴格限制食用鹽的攝入量,多吃蔬菜水果[6]。由于老年患者消化吸收功能減弱,應少食多餐。

引流管的護理:老年患者依從性差,應妥善固定各種管道,防脫管。患者麻醉清醒后拔除胃管及導尿管,部分患者須放置腹腔引流管,應妥善固定,做好引流標識,保持引流通暢和引流裝置的密閉無菌,觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀,觀察有無出血及膽漏的發生,無異常術后1～2 d拔除。

早期下床活動:老年患者是發生下肢深靜脈血栓的高危人群,應鼓勵患者早期下床活動,可促進腸蠕動的恢復,促進血液循環,防止下肢深靜脈血栓的形成。臥床期間協助患者床上翻身,術后6h患者可下床活動,根據患者情況先在床上翻身、坐起,在他人協助下床邊站立,離床行走,注意安全。特別是高血壓患者,避免體位變換過快,引起血壓波動,導致腦血管意外。

術后疼痛的護理:老年患者對疼痛等不適耐受性差,如患者主訴疼痛可與其交談或聽音樂,分散注意力,因LC屬于微創手術,切口小,一般不需使用止痛藥。如患者主訴肩背部酸痛,應告知患者是由于殘留于腹腔內的CO2積聚在膈下產生碳酸刺激膈肌及膽囊床創面而引起,術后常規吸氧3～6 h可自行緩解,一般不需特殊處理。

[1] 王桂林.腹腔鏡膽囊切除術的護理[J].河南外科學,2008,14(3):141.

[2] 張 磊,曹銘輝,商昌珍,等.85歲以上高齡患者的腹腔鏡膽囊切除術[J].中國微創外科雜志,2007,7(6):520.

[3] 衛錦霞.老年膽道手術103例的觀察與護理[J].中國誤診學雜志,2009,9(17):4189.

[4] 易 嶸,魏華聰.老年腹腔鏡膽囊切除術的臨床護理[J].實用預防醫學,2008,15(1):181.

[5] 李淑云,張 華.膽囊炎合并結石手術前后的飲食護理[J].中華現代護理學雜志,2007,13(12):46.

[6] 秦顯美.護理干預對老年單純性收縮期高血壓藥物治療效果的影響[J].全科護理,2009,7(8):2084.

[7] 艾平嵐,羅翠松.護理干預對老年腹腔鏡膽囊切除術患者的影響[J].中國實用醫藥,2008,35(8):98.