快速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除護理中的應用

(江蘇省昆山市中醫院外一科,江蘇昆山,215300)

1 臨床資料

2009年4月～10月本科共收治單純性膽囊結石患者547例,剔除其中有心臟病、高血壓等基礎疾病史的患者,選擇其中的230例患者,其中男120例,女110例,平均年齡45歲,均采用全麻下腹腔鏡膽囊切除術,術后第2～3天出院,切口愈合情況良好。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:術前告知患者手術采取的方案及圍手術期醫護措施,能夠減輕患者的焦慮和恐懼心理,使患者更好地配合治療。已證實這些措施有利于患者緩解疼痛,利于術后恢復[2]。除此之外,向患者多介紹已康復患者情況,以增強其術后康復信心。這些都需要通過醫生、護士與患者及家屬的交流來完成。

胃腸道準備:傳統外科手術前都常規行胃腸道準備,使腸腔空虛,最大限度地降低腸道內的細菌數量和毒力,利于術后傷口愈合和減少術后感染的機會。但FTS卻認為無需進行嚴格的腸道準備,只要腸內容物不影響手術操作即可。根據資料顯示,腸道準備極易導致脫水及電解質紊亂,增加圍手術期營養支持的負擔。Slim的研究表明:腸道準備易致菌群異位,術后腹腔感染率增加[3]。目前本院行術前腸道準備的方法為:術前1 d晚餐進半流質飲食,如稀飯、爛面條等,并口服本院自制中藥通腑理腸飲,其主要成分為大黃、黃芩、山楂、厚樸、桃仁、芒硝等10余種中藥,常規擇期手術患者均于手術前晚18:30開始服用通腑理腸飲2劑,同時飲水500 m L,水中放普通白砂糖50 g(糖尿病患者不加糖),后如無腸功能增強反應加服1劑,22:00后不進任何飲食(包括水),術晨5:00再服用1劑,之后禁食直到手術。FTS認為在術前不置胃管可降低術后發熱、肺炎及肺不張的發生率,術后首次排氣和停止輸液的時間可提前,術后體重下降明顯減少。

優化麻醉方法:腹腔鏡膽囊切除術(LC)由于手術時間短,術中合理控制血壓,減少術野出血,保持血流動力學穩定,術畢蘇醒快速、安全,所以“快通道”麻醉顯得尤為重要。根據研究,七氟醚-芬太尼麻醉,能維持血流動力學穩定,患者蘇醒快速且更安全,可防止手術突然結束引起患者蘇醒延遲,適合LC等快速手術[4-5]。此外,麻醉期間低體溫的控制,對患者恢復也有重大影響意義。低體溫造成術后寒戰,易發生低氧血癥,控制心肌收縮力,增加外周阻力,使心肌耗氧增加,易發生心率失常,同時低體溫抑制血小板功能,增加術后出血可能。為防止這些發生,應從加強術中監測、環境保溫、液體加溫等方面進行[6]。所以優化麻醉方法對減少圍手術期相關并發癥有積極的臨床意義。

2.2 術后護理

術后充分止痛:LC術后的疼痛多為輕到中度,一般患者可以忍受,但疼痛是不愉快的感覺,可延遲患者術后恢復和出院,并給患者術后活動帶來影響。良好的鎮痛可以減輕患者焦慮,保證早期活動和進食,減少多種并發癥的發生。LC術后48h內主要以切口疼痛為主[7]。FTS主張采用持續硬麻加上非阿片類止痛藥聯合應用的鎮痛方式,也可采用靜脈持續泵入長效局麻藥,一般持續到術后48 h,能夠獲得良好的止痛效果,還能降低手術創傷引起的應激反應,減少術后腸麻痹的發生,利于早期進食及康復。

早期進食:對于以往膽囊手術,恢復進食的標準是肛門恢復排氣,在此之前進食可引起腹脹、惡心等不適。而FTS理念中,術后即早恢復正常飲食是個重要環節。研究發現,禁食狀態下胃和小腸蠕動頻率明顯下降,而在正常進食狀態下,腸蠕動明顯加快,有力且頻繁,術后早期進食能促進胃腸功能的恢復[1]。目前,本院一般LC術后6h即開始囑患者進食流質,同時加服本院自制中藥通腑理腸飲1劑,第2天進食半流質,輸液量也明顯減少,術后未發生腹脹、惡心和嘔吐等現象。

早期下床活動:術后長期臥床可發生肌肉萎縮,靜脈血流淤滯和血栓形成,同時也影響肺功能的恢復,很多老年患者可發生壓瘡,所以應積極鼓勵患者早期下床活動。目前本院LC術后4～6 h即可下床小便,多進行床上翻身活動,第2日即可在走廊內走動,這樣可加速患者康復,降低相關并發癥的發生。

控制輸液量:傳統手術后常規使用抗生素4～5 d,并且由于禁食、強調維持水、電解質平衡,常導致過量輸液,引起腸道水腫,加重術后腸麻痹,影響腸蠕動[8]。Holett等認為,限制性補液可改善患者肺功能,預防低氧血癥,能使血管活性激素的濃度得到明顯縮減,利于患者快速康復,并縮短住院天數[9]。

[1] 江志偉,黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志,2007,27:132.

[2] 李元新,李幼生.胃腸外科圍手術期處理中的FTS理念[J].實用臨床醫藥雜志,2007,11(9):29.

[3] Slim K,V ican E,Panis Y,et al.Meta-analysis of randomized clinical trialsof colorectalsurgery with orw ithoutmechanicalbowelpreparation[J].Br Jsurg,2004,91(9):1125.

[4] Bisgard T,K larskov B,Kehlet H,et al.preoperative dexam ethasone in provessu rgicaloutcome after laparoscopic cholecystec to my.a randomized doubleblind placebo-controlled trial[J].Ann Surg,2003,238:651.

[5] 曾洪友,曾 思.瑞芬太尼-丙泊酚靶控制輸注麻醉與瑞芬太尼-七氟醚麻醉用于LC術的比較[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2010,31(1):16.

[6] 湯壽軍.圍手術期全麻患者低體溫的相關因素及護理干預[J].當代護士,2008,9:20.

[7] Lee Io,K im S K,Kong M H,et al.pain after laparoscopic cholecystectory:The effect and tim ing of incisional and intraperitionealbupivacaine[J].Can JAnaesth,2001,48:545.

[8] 李 民,李幼生,李 寧.加速康復外科與圍手術期液體治療[J].實用臨床醫藥雜志,2007,11(9):46.

[9] Holtek,FossN B,Andersen J,etal.liberal or restrictive fluid adm inistration in fast-track colonic su rgery:A random ized,doubleblind study[J].BR JAnaesth,2007,99:500.