完全胸腔鏡下二尖瓣置換術的手術配合體會

徐永紅

(江蘇省南通瑞慈醫院手術室,江蘇南通,226010)

電視胸腔鏡(VAT)心臟手術作為一項新技術,對于傳統的心臟外科手術是一個重要的補充[1-2],與傳統的開胸手術相比,具備了創傷小、出血少、疼痛減輕,恢復快,切口較美觀,住院時間短等優點[3-4]。本院開展完全胸腔鏡下二尖瓣置換術2例,經過術前完善的準備,術中仔細的操作,術后對各系統嚴密的監護,取得成功,且術后無嚴重并發癥發生,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為2009年7月至今在本院行完全胸腔鏡下二尖瓣機械瓣膜置換手術(MVR)2例。本組患者根據心血管體征,心臟彩超等檢查確診,其中男女各1例,年齡分別為38歲和56歲,體重50～60 kg,術中均更換機械瓣,升主動脈阻閉時間平均100 min。

1.2 方法

于腹股溝處建立體外循環,取常規胸腔鏡切口進入胸腔,經左房室溝切開左心房,牽拉顯露二尖瓣,切除瓣膜,清除鈣化斑塊,置入適宜型號的人工機械瓣膜,間斷縫合,測試瓣葉關閉良好,縫合左房切口,排氣,復溫,拔除體外循環管道,魚精蛋白和肝素拔管止血,常規關胸。

1.3 結果

本組2例患者術程順利,手術時間3.5 h,平均住院天數10 d。

2 手術護理配合

2.1 術前準備

術前訪視:手術室護士術前1 d去病房訪視患者,全面查詢病歷,評估病情及相關情況,由于患者患病時間長(15年),對術后愈合、費用及手術知識缺乏等原因,導致患者情緒不穩定,護士主動向患者介紹手術的優點,配合手術的方法及手術室環境等,獲取患者的信任,使其積極配合手術治療。

儀器設備準備:備好潔凈寬敞手術間,體外循環設備,胸腔鏡設備,除顫儀等。

器械物品的準備:胸腔鏡下心臟手術專用器械,監視攝像1套,換瓣器械,體外循環耗材,機械瓣膜,各型號無損傷滌綸線,換瓣線,普利靈線。

2.2 術中配合

巡回護士配合要點:①調節適宜的室內溫濕度。術中監視系統,胸腔鏡顯示器放于患者頭端左側,面向主刀醫師,體外循環設備放于手術床左側。②配合麻醉師工作。手術在氣管插管全麻+體外循環下進行,協助麻醉醫生做好麻醉前準備,開放一組上肢靜脈通道,并保持術中輸液通暢及麻醉藥的應用,準備動靜脈穿刺用物。③保持導尿管通暢。全麻導尿并留置,連接無菌生理鹽水空瓶,便于麻醉醫生判斷血容量是否充足,術中保持通暢,定時觀察尿量及其尿色,同時放置肛溫探頭,并分別妥善固定。④擺好手術體位。患者平臥位,右側墊高20°～30°,雙手置于肢體兩側,處于功能位置,避免神經損傷。

器械護士配合要點:①器械護士應熟悉心臟外科手術解剖,熟練掌握常規開胸二尖瓣置換及腔鏡手術的配合流程,了解主刀醫生的手術習慣,了解手術方案及配合要點,可以更好地配合手術。②提前30 min洗手,整理器械臺,協助消毒鋪巾,上到下頜,下至雙側大腿1/3,會陰用碘伏消毒。連接監視器、攝像系統、冷光源、電刀,吸引裝置及體外循環各管道。③協助經股動靜脈建立體外循環,常規經右側股動靜脈插管,逐層切開皮膚、皮下筋膜,用乳突牽開器牽開,暴露出股動靜脈,置入股動靜插管,連接體外循環管路。④胸壁切口的選擇。胸壁打孔,第1孔在右胸骨旁第4肋間,長2.5 cm,放入手術操作器械、瓣膜;第2孔于右腋中線第3肋間,長2 cm,放入冷灌注針、升主動脈阻斷鉗及手術操作器械;第三孔于右腋中線第7肋間,長1.5 cm,置入胸腔鏡導鞘、胸腔鏡及左心引流管;并調整好電視胸腔的位置、亮度、焦距。⑤阻斷上下腔靜脈、升主動脈。于右膈神經的上方切開心包,懸吊數針自第2孔,右心耳置一結扎線自胸腔鏡孔引出,向下牽拉右心耳,暴露主動脈根部及上腔靜脈,分別置阻斷帶,阻斷上下腔靜脈。開始體外循環后,于右下肺靜脈入口處縫荷包,插冷灌注針入升主動脈,長阻閉鉗經第1孔閉升主動脈,冷晶體心臟停跳液順行灌注,加冰鹽水心臟表面降溫,保護心臟。⑥瓣膜置換。經左房室溝切開左心房,縫兩針牽引線,牽拉顯露二尖瓣,切除瓣膜,清除鈣化斑塊,置入適宜型號的機構瓣,2/0換瓣線間斷縫合,測試瓣葉開閉良好,連續縫合左房切口,排氣,復溫,開放循環,拔除體外循環各管道,置胸腔閉式引流管,止血,關胸。

[1] Laborde F,noirhomme P.A new video-assisted thoracoscopic surgical technique forinterruption of patent dactus arteriosusin infants and children[J].J Thorac Surg,1993,105:278.

[2] 肖 海,張榮良,林魚祥,等.電視胸腔鏡手術治療導管未閉[J].中華外科雜志,1996,34(129):82.

[3] 林一峰,林雁娟,葉青揚.電視胸腔鏡結合右胸小切口行心臟瓣膜手術患者的護理[J].中國實用護理雜志,2009,12(25):12.

[4] 程云閣,王躍軍,張 泉,等.完全胸腔鏡下體外循環心臟手術674例臨床分析[J].中華外科雜志,2007,11:45.