血液透析患者發生頭孢菌素腦病的觀察和護理

馮淑琴,劉志輝

(1.江蘇省中西醫結合醫院,江蘇南京,210028;2.江蘇省中醫院,江蘇南京,210029)

頭孢菌素屬β-內酰胺類的半合成廣譜抗生素,因具有抗菌作用強、耐β-內酰胺酶、低毒高效、過敏反應少等優點而被廣泛用于臨床。但由于血液透析患者腎臟對藥物的清除、排泄能力降低,導致藥物蓄積,易引起不良反應與后果。自2008年來,本院尿毒癥維持性血液透析患者因各種感染在應用頭孢類抗生素治療的過程中出現腦病表現共8例,現將報告體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例中男5例,女3例,年齡48～83歲,平均63歲;用藥時間3～10 d,用頭孢曲松鈉3例,劑量分別為4.0 g/d和2.0 g/d;頭孢派酮舒巴坦3例,劑量分別為2.0 g/次和2次/d;信力威2例,劑量為2.0 g/d;肺部感染6例,丹毒感染1例,透析插管感染1例;并常規血透,2～3次/周,4～5 h/次。8例患者均為血液透析患者,臨床可排除其他腦病可能;在應用頭孢菌素的過程中出現興奮多語、語無倫次、煩躁不安、定向定位及記憶力障礙,甚至發生抽搐、二便失禁等不同的腦病癥狀,如果不停藥,只是對癥處理,癥狀緩解不明顯;而停藥及對癥處理后,癥狀逐漸消失。

1.2 結果

8例患者,除開始2例由于缺乏經驗未及時停藥和加強透析致上述中樞神經癥狀遷延至10 d左右外,其余6例由于診斷及時、立即停藥和加強透析或聯合血液灌流,患者腦病癥狀皆于3～5 d內完全消失。

2 護 理

2.1 病情觀察

局部癥狀觀察:患者在使用頭孢菌素類藥物前,要注意觀察患者的局部炎癥狀況及精神癥狀,以便于在用藥后病情發生變化時作對比。一旦出現腦病癥狀,應高度警惕抗生素腦病的可能,及時匯報醫生調整用藥。

全身癥狀觀察:患者一旦發生腦病癥狀,病情較重者,給予心電監護,認真觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征和神志、意識、瞳孔的變化,為醫生診斷和治療提供依據。

療效觀察:用藥后,要認真觀察病情的轉歸,以便更好地控制用藥的時間和劑量,從而降低頭孢類抗生素腦病的發生率。

2.2 用藥護理

認真閱讀藥物說明書,了解藥物的相關知識:作為護理人員,首先要認真閱讀藥物說明書,對所用藥物的代謝方式和排泄途徑、使用方法、不良反應及注意事項等有較全面的認識。注意藥物的配伍禁忌,一般頭孢菌素類藥物都是單獨使用,且為現配現用,以免存放時間過長而引起效價降低和發生不良反應。

了解和掌握患者的病情:及時了解和掌握患者的病情及肝腎功能狀況、藥物的腎毒性大小及透析對該種藥物的清除能力,以利于合理安排用藥劑量和時間。如腎功能差、藥物的腎毒性大,易造成藥物在體內蓄積,對機體損傷加大;而藥物分子量小于500的可以通過透析膜,如在透析前或透析中運用,就會影響療效。

準確執行醫囑:如發生頭孢類抗生素腦病,應配合醫生,對癥治療。抽搐、驚厥可據醫囑予地西泮靜脈注射,顱內壓增高可使用高滲脫水藥物。還可加強透析治療,及時充分的血液透析可加快抗生素在體內的排泄速度。某些分子量較大不能通過透析清除的抗生素可以嘗試使用血液灌流治療。要注意觀察和防范,在用藥過程中,如無特殊情況,而發現患者有不同程度的精神癥狀出現,應立即報告醫生,以便早期診斷、及時停藥。

加強安全防護工作:患者出現煩躁、意識不清、抽搐等精神癥狀應有專人守護,約束肢體,上床欄,關閉門窗,有假牙的取下假牙,必要時使用牙墊或口咽通氣管,頭偏向一側,保持呼吸道通暢,飲食可以鼻飼,以防出現意外。透析過程中,要認真觀察病情,以防患者血透穿刺針頭脫落引起大出血等情況發生。

3 討 論

有關慢性腎功能衰竭患者使用頭孢菌素發生腦病的情況已有許多報道[1-4],所以此類患者在使用頭孢菌素時應慎重。其理由是:①頭孢菌素類藥物在機體內大部分呈原形從腎臟排泄,慢性腎功能衰竭患者藥物排泄速率減慢,血漿半衰期延長。另外,該類抗生素與血漿蛋白結合、分布及代謝轉化過程的改變也對其代謝產生影響,造成藥物在中樞神經系統內積累。腎功能衰竭患者如仍按常規量使用,會出現中毒癥狀[5]。②維持性血液透析患者應用頭孢菌素出現腦病與尿毒癥腦病較難鑒別,應引起重視。剛開始患者出現腦病癥狀時,可能會被誤認為是患者病情變化,或透析不徹底,毒素蓄積所造成,但經對癥處理(包括血液透析或血液灌流)后,癥狀改善均不明顯。究其原因是藥物所致,故應及時停藥,加強透析治療,必要時,聯合血液透析濾過、血液灌流。③嚴格掌握頭孢菌素適應證,合理用藥。因腎功能衰竭患者由于腎臟的排泄功能降低致使藥物半衰期延長,易造成藥物蓄積[6]。要根據藥物代謝和排泄途徑、腎功能具體情況(主要根據內生肌酐清除率)、患者的個體差異及透析對清除藥物的能力,來調節藥物劑量[7]。④頭孢菌素腦病為可逆性,若處理不當,也有致死情況的發生[3],但這是完全可以預防與治療的。在臨床工作中應提高對這種不良反應的認識,做到早期診斷、及時對癥治療與護理。

[1] 身文清,梁波,錢捷,等.尿毒癥患者頭孢菌素腦病21例分析[J].臨床醫學雜志,2010,30(1):14.

[2] 許志忠,陳永忠,朱再志,等.維持性血液透析患者頭孢菌素腦病13例臨床分析[J].四川醫學雜志,2008,29(11):1538.

[3] 潘明明,劉劍華,張弘,等.頭孢菌素致腎衰竭患者腦病的臨床分析[J].中國血液凈化雜志,2009,8(11):612.

[4] 金 鑫,翟新法.頭孢他啶致尿毒癥透析患者中樞神經系統不良反應11例分析[J].新建醫學雜志,2010,40(2):36.

[5] 彭愛民,楊林,夏敬彪.慢性腎功能衰竭合并抗生素腦病29例分析[J].疑難病雜志,2008,7(9):534.

[6] 張 鶴.三代頭孢菌素引起尿毒癥患者藥物性腦病15例[J].實用臨床醫藥學雜志,2010,4(1):65.

[7] 繆靜龍,劉其鋒.慢性腎功能衰竭患者并發抗生素腦病臨床分析[J].現代中西醫雜志,2010,19(16):1996.